胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径2011版概要.doc

胁痛（胆结石胆结石行 1.进食油腻食物或劳累时发病； 2.首发或反复右上腹、肩背部胀痛；右上腹绞痛； 3.伴有恶心、呕吐，发热，腹胀； 4.查体：急性发作时有右上腹压痛，墨菲氏症阳性； 5.B超发现胆囊结石。 （二）症候诊断 （1）肝胆气滞证： （主症）上腹或胸胁胀痛，甚者绞痛，牵引肩背，嗳气吞酸，食纳减退，或恶心、呕吐、大便秘结。舌淡、苔白或微黄，脉弦或弦紧。 （2）肝胆蕴热证 症候：胁腹隐痛，闷痛或闯痛，并可牵引肩背，口苦咽干，食少腹胀，大便干结，无热或低热，无黄疸，舌红，苔薄白或微黄，脉平或弦紧。 （3）肝胆湿热证 症候：胁腹疼痛如挚，如绞，拒按，或可触及包块；发热或寒热往来，口苦咽干，恶心呕吐，不思饮食。舌红苔黄腻，脉弦滑或滑数。 二、治疗方案：围手术期进行中医辩证，使用中药或中成药治疗。以清热利胆，泻下通腑为主。 （一）中药辩证治疗： （1）肝胆气滞证： （主症）上腹或胸胁胀痛，甚者绞痛，牵引肩背，嗳气吞酸，食纳减退，或恶心、呕吐、大便秘结。舌淡、苔白或微黄，脉弦或弦紧。 （治法）疏肝和胃，利胆排石。 （方药）柴胡12g， 枳壳9g， 木香9g， 川楝子6g，黄芩12g，金钱草30g，鸡内金12g， 清半夏9g， 白术12g， 茯苓18g， 生大黄9g。 （2）肝胆蕴热证 症候：胁腹隐痛，闷痛或闯痛，并可牵引肩背，口苦咽干，食少腹胀，大便干结，无热或低热，无黄疸，舌红，苔薄白或微黄，脉平或弦紧。 治法：疏肝清热，通下利胆。 方药：大柴胡汤合金铃子散： 金铃子9g，延胡索9g，柴胡12 黄芩9 芍药半夏9g生姜15g枳实9g大枣大黄6g柴胡12 黄芩9 芍药半夏9g生姜15g枳实9g大枣大黄6g14日为一个疗程，共治疗2个疗程。 （二） 中成药： 消炎利胆片：6片，每日3次。适合症状较轻微或无症状型的患者长期服用。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 行胆结石腹部CT严密观察有、出血等并发症，并作相应处理。一般状况好，体温正常，无明显腹痛。实验室检查基本正常。适用对象：第一诊断（ICD10: K80.0）行患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日天 服药指导服药指导无 有，原因：无 有，原因： 医师 签名 时间 住院第3天（手术日） 住院第4天 （术后第1日） 术前与术中 术后 主 要 诊 疗 工 作 送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 手术 保持各引流管通畅 解剖标本，送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 检查手术伤口，更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 住院医师完成常规病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 急性胆囊炎常规护理 一级护理 禁食 临时医嘱： 术前0.5小时使用抗菌药物 液体治疗 相应治疗（视情况） 长期医嘱： 胆囊切除术后常规护理 一级护理 禁食 监测生命体征 记录24小时液体出入量 常规雾化吸入Bid 胃管接负压瓶吸引记量（酌情） 腹腔引流管接负压吸引并记量 尿管接尿袋记尿量 抗菌药物使用 监测血糖（视情况） 必要时使用制酸剂及生长抑素 临时医嘱： 吸氧 液体治疗 术后当天查血常规和血生化 必要时查血尿淀粉酶、凝血功能 明晨查血常规、生化和肝功能等 长期医嘱：（参见左列） 患者既往基础用药 肠外营养治疗 临时医嘱： 液体治疗及纠正水电解质失衡 更换手术伤口敷料 必要时测定中心静脉压 根据病情变化施行相关治疗 抗菌药物使用 主要 护理 工作 术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管 健康教育 服药指导 术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动 禁食、禁饮 静脉采血 密切观察患者情况 疼痛护理 生活护理（一级护理） 皮肤护理 管道护理及指导 记录24小时出入量 营养支持护理 心理支持（患者及家属） 体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位 密切观察患者病情变化及胃肠功能恢复情况无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因： 医师 签名 时间 住院第5天 （术后第2日） 住院第6天 （术后第3日） 住院第7天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 观察腹部、肠功能恢复情况 观察引流量和颜色 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 观察腹部、肠功能恢复情况 观察引流量和颜色 住院医师完成常规病程记录 必要时