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第十三章　小儿结核病的护理 十三、小儿结核病的护理 1.总论 （1）病因及发病机制（2）辅助检查（3）预防（4）治疗原则 2.原发型肺结核 （1）发病机制及病理改变（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施 3.急性粟粒型肺结核 （1）病因及发病机制（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施 4.结核性脑膜炎 （1）病因及发病机制（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施 第一节　总论 　　结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病，各个脏器均可受累，结核病是小儿时期的重要传染病。其中以原发型肺结核最常见，严重病例可引起血行播散，发生粟粒型结核或结核性脑膜炎，后者是小儿结核病引起死亡的主要原因。小儿时期的结核感染常是成人结核病的诱因。　　病原学　　结核杆菌属分枝杆菌属，具有抗酸性。对人具有致病性的主要是人型结核杆菌，其次为牛型结核杆菌。结核杆菌对外界的抵抗力较强，在阴湿处可生存5个月以上，冰冻1年半仍保持活力，但经65℃30分钟或100℃20分钟即可灭活。痰液内结核杆菌用5%苯酚或20%漂白粉处理须经24小时才能被杀灭，将痰吐在纸上直接焚烧是最简单的灭菌方法。　　流行病学　　　开放性肺结核病人是主要传染源，呼吸道为主要传播途径，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，形成肺部原发病灶。　　亦可经消化道传播，如饮用未经消毒的牛奶或污染了结核菌的其他食物，经皮肤或胎盘传染者极少。　　小儿感染后是否发病主要取决于两方面：结核菌的毒力与数量及机体抵抗力的强弱。新生儿对结核菌非常易感。　　结核菌素试验　　可测定受试者是否感染过结核杆菌。小儿受结核感染4～8周后作结核菌素试验即呈阳性反应。　　结核菌素反应属于迟发型变态反应。　　试验方法 常用结核菌纯蛋白衍化物（PPD）0.1ml（每0.1ml内含结素5单位）。在左前臂掌侧中、下1/3交界处皮内注射，使之形成直径6～10mm的皮丘。48～72小时观察反应结果。记录时应测硬结直径，以局部硬结的毫米数表示，先测横径，后测纵径，取两者的平均值来判断反应强度。 阴性 － 无硬结 阳性　　　　　　 （弱）＋ 红硬，平均直径在5～9mm （中）＋＋ 红硬，平均直径在10～19mm （强）＋＋＋ 红硬，平均直径＞20mm （极强）＋＋＋＋ 除硬结外，还有水疱，坏死或淋巴管炎 　　（1）阳性反应的意义：　　1）3岁以下，尤其是1岁以下未接种卡介苗小儿，表示体内有新的结核病灶。　　2）儿童无明显临床症状而成阳性反应，表示受过结核感染，但不一定有活动病灶。　　3）强阳性反应，表示体内有活动性结核病。　　4）两年之内由阴转阳，或反应强度从原直径＜10mm增至＞10mm，且增加的幅度为6mm以上者，表示新近有感染或可能有活动性病灶。　　接种疫苗与自然感染的反应区别 　 接种卡介苗后 自然感染 硬结直径 多为5～9mm 多为10～15mm 硬结颜色 浅红 深红 硬结质地 较软、边缘不清 较硬、边缘清楚 阳性反应持续时间 较短，2～3天即消失 较长，可达7～10天以上 阳性反应的变化 有较明显的逐年减弱倾向，一般于3～5年内逐渐消失 短时间内反应无减弱倾向，可持续若干年，甚至终身 　　（2）阴性反应：　　1）未受过结核感染。　　2）结核变态反应初期（初次感染后4～8周内）。　　3）机体免疫反应受抑制时，呈假阴性反应，如重症结核病、麻疹等。　　4）技术误差或结素效价不足。　　实验室检查　　1.结核菌检查　是确诊的重要手段。　　2.免疫学诊断及生物学基因诊断　　　3.红细胞沉降率　可判断病灶是否具有活动性及可判断疗效。但无特异性。　　X线检查　　胸部X线检查是筛查小儿结核病不可缺少的重要手段之一。胸片检查可确定病灶的部位、范围、性质、发展和决定治疗方案。最好同时作正、侧位胸片检查，侧位片可发现肿大淋巴结或靠近肺门部位的原发病灶。必要时进行断层或CT检查。　　预防　　控制传染源　　结核菌涂片阳性病人是小儿结核病的主要传染源，早期发现并合理治疗结核菌涂片阳性病人，是预防小儿结核病传播的根本措施，尤应对托幼机构及小学的教职员工定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少小儿感染结核的机会。　　卡介苗接种　　是预防小儿结核病的有效措施。目前我国计划免疫要求在全国城乡普及新生儿卡介苗接种。接种卡介苗的禁忌证是结核菌素试验阳性者；注射部位有湿疹或全身性皮肤病；急性传染病恢复期；先天性胸腺发育不全或严重免疫缺陷病患儿。　　对有下列指征的小儿，可用异烟肼预防性服药，每日10mg/kg，每天不大于300mg，疗程6～9个月。可达到预防儿童活动性肺结核；