机械通气的撤离精要.ppt

概述 撤机，广义上包括所有使用呼吸机患者的脱机，大多数无基础疾病的患者能很容易和安全地脱离呼吸机; 真正需要复杂技术、逐步观察、逐步脱机主要是指那些患有严重肺部疾患、神经肌肉疾病、严重脑外伤、脑卒中、高龄、严重营养不良、各种原因导致的ARDS、MODS等疾病的患者 。 一 撤机前准备 1：有效治疗呼吸衰竭原发病； 2：纠正水电解质和酸碱失衡； 3：各重要脏器功能维持与评估； 4：保持良好营养状态； 5：患者心理准备。 二 撤机前临床及各种指标评估 目前有很多撤机指标和功能测定可向临床医生提供； 患者病因病情各异，因而决定了不能靠单一指标可靠地预计撤机时间，临床应综合判断。 二 撤机前临床及各种指标评估 （一）生理学评估 （二）脱机困难的因素评估 （三）临床观察项目评估： （四）各种预测指标评估 二 撤机前临床及各种指标评估 （一）生理学评估 病人要成功地脱离呼吸机，必须要有等于或超过通气需求的通气能力，大多数不能顺利脱机的病人，通气需求（维持正常PaCO2需要的分钟通气量）明显超过通气能力。 通气需求反映代谢率（摄氧量）、CO2产生量、PaCO2的调定点、肺气体交换率（无效腔量与潮气量比率）。 通气能力主要由呼吸驱动力、呼吸系统机能（气体交换功能）、吸气肌力量和耐力之间的相互作用决定的。 二 撤机前临床及各种指标评估 （二）脱机困难的因素评估 通气需求增加 通气能力降低 发热 呼吸肌疲劳 感染 低钾血症 呼吸驱动增加 低磷血症 代谢性酸中毒 呼吸驱动降低 营养过剩（特别 支气管痉挛 是碳水化合物过剩） 气道分泌物 肝病 肺或胸廓顺应性降低 神经肌肉无力 营养不良 气管插管过细 气管插管或呼吸机管路阻力增加 二 撤机前临床及各种指标评估 （三）临床观察项目评估： 1 呼吸衰竭的病因已基本纠正； 2 血流动力学已相当稳定； 3 没有频繁致命的心律失常； 4 休可已纠正； 5 感染已控制； 6 体温正常； 7 神志清醒； 8 自主呼吸平稳、有力； 9 吞咽及咳嗽反射恢复正常； 10 吸入氧浓度小于40%无呼吸困难及缺氧。 二 撤机前临床及各种指标评估 （四） 各种预测指标评估 1：评估肺脏气体交换功能： PaO2≥60mmHg（Fi O2 35%）， 氧合指数≥200； 自主呼吸情况下PH 7.30。 VD/VT（无效腔/潮气量）＜0.4 评价：主要反映通气需求的指标，较可靠。 二 撤机前临床及各种指标评估 2：最大吸气负压： 能达到-30cmH2O，一般可成功，小于-15cmH2O难成功。 评价：该指标主要反映吸气肌力度，而不是耐力，长期机械通气和测定时患者配合不好均可影响准确性，所以价值有限。 二 撤机前临床及各种指标评估 3：肺活量（VC）：VC 10ml～15ml/kg，可能撤机。 评价：临床少用。假阳性率18%（预计成功，实际失败），假阴性率50%（预计失败，实际成功）。 4：肺顺应性（CsT）：CsT 25～33cmH20可撤机（正常值60～100cmH20）； 评价：不需要患者合作，指标反映的是肺部病理生理改变程度。以C 33cmHO作为撤机标准，假阳性率60%，假阴性率53%，目前很少单独使用该指标预测撤机，使用价值待观。 二 撤机前临床及各种指标评估 5：分钟通气量（VE）与最大分钟通气量（MVV）： 6L VE 10L，可撤机； MVV最少为静态VE的两倍，可预测撤机。 评价：MVV测量是否准确，有赖于患者的配合程度。测量准确，两项都达标，预计撤机成功率达100%。 二 撤机前临床及各种指标评估 6：气道闭合压（P0.1）:小于4～6cmH2O，预计成功。 评价：反映中枢驱动能力的指标。有人研究（Montgomery）撤机成功与失败的2组病例P 0.1无限显著差别，仅作为一般指标，较少用。 闭合压（P0.1） 当自主呼吸时，闭合压是测定吸气用力（呼吸中枢驱动能力）0.1秒时对抗闭合气道产生的压力。 在呼气后呼吸机保持吸气阀关闭并测量由吸气力产生的气道压力，即在用力吸气开始100ms后呼气机所测量到的压力。 在吸气力开始时其压力为 -0.5mbar。在这两个压力之间差数即闭合压力P0.1（图62）。 在100ms时间结束时吸气阀打开而病人可正常呼吸。 正常值：3－4cmH2O 二 撤机前临床及各种指标评估 7：潮气量（Vt）：Vt 5ml/kg（正常7～10ml），预计成功。 评价：反映通气能力的指标，常用，也较可靠。 二 撤机前临床及各种指标评估 8：PEEP： COPD患者降到3cmH20以下，其他患者降至零，可认为达到撤机标准。 评价：常用指标，须与其他指标结合使用。主要反映氧合能力，与通气需求和通气能力无关； 如果撤机前仍需5cm