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上海市教委国家留学基金出国留学申请表 2016年上海市高校国际课程师资海外研修项目 学校： 申请国别： 姓名 拼音 性别 出生日期 19 年 月 日 身份证号 从事专业 政治面貌 技术职称 行政职务 手 机 E-mail 工作经历 时间 工作单位 专业/工作 技术职务/级别 行政职务 境内接受高等教育或进修经历 时间 学校名称 主修专业 学习方式 所获学位/证书 境外学习/工作经历 时间 国外单位名称 在外身份 学习专业 使用语言 一外语种: ________________； □无以下证书，须笔试 英语 水 平 □全国外语水平考试成绩 笔试 听力 口试 □外语专业本科以上毕业 □出国留学或工作一年以上 国别： 出国日期: □英语高级班结业证书 笔试 听力 口试 阅读 全英语授课课程开设情况： □已开设 自________年起 □有计划开设 □尚未开设 课程名称（中英文）： 以上内容属实；申请人签名： 填表日期： 年 月 日 一、简述目前所从事教学和科研等工作(专业课程名称、教学内容、课时数、教学语言)，出国研修的必要性和可行性，回国打算。 二、科研成果 三、获奖情况 院 系 推 荐 意 见 对申请人综合素质评价：教学、科研、业务发展潜力，外语水平、出国可行性必要性，回国后对被推荐人使用计划等。 院系负责人签名： 盖章： 年 月 日 联系电话： 主 管 部 门 意 见 校留学生（或外事） 负责人签名： 公章： 年 月 日 校 人 事 处 意 见 主管领导签名 公章： 联系电话： 年 月 日 1 — 1 — 照 片