上海市浦东新区教育系统以个人姓名命名的.docVIP

上海市浦东新区教育系统以个人姓名命名的 工作室和校长、教师培训基地主持人 综合评审表 单位名称： （盖章） 姓 名： 学段学科： 上海市浦东新区教育局监制 二○一六年九月 表格填写要求与说明 封面的“评审编号”由评审工作小组统一编制。 “学段学科”请按规范填写。“学段”按“高中、初中、小学、学前”填写；“学科”按“语文、数学、英语、政治、历史、地理、物理、化学、生物、职教、信息技术、思想品德、自然（社会）、劳技、心理、音乐、体育、美术、教育科研、德育、科学、学前教育”填写，其他学科的请填写“其他”，用括号注明具体名称。如舞蹈，填写为“其他（舞蹈）”。 表格填写需用碳素墨水钢笔填写，字迹端正、清楚；亦可打印。 表格下载后不得改变原稿格式，统一用A4纸单面打印并装订成册。 基本情况 姓名 性别 籍 贯 （证件照） 身份证号 出生年月 单位名称 联系电话 专技职称 行政职务 单位地址 邮 编 家庭住址 邮 编 手机号码 电子邮件 微信号 QQ号 “上海市特级教师”获评时间 证书编号 最高学历：□博士 □硕士 □本科 □大专 □大专以下 年 月毕业于 大学（学院） 专业（修业 年） 社会兼职： 工作简历 起止时间 工作单位 担任职务 证明人 近 （自2013年7月至今） 时间 获奖名称 发证单位 近三年科研成果发表情况 （自2013年7月至今） 论文标题 刊物名称 发表年月 署名位次 承担字数 著作名称 出版社 出版年月 本人贡献 承担字数 近三年公开教学情况 3年7月至今） 日期 学校、班级 课 题 研究目的 听课范围 (市、区、县) 近三年指导培养教师 （自2013年申报报告 本人在教育教学能力、教科研能力、教学成果和指导培养教师等方面有哪些优势，如何在培训基地（或工作室）中充分发挥自己作用，以及近两年的工作打算。（限2000字，可另加附页） 本人签字： 日期： 年 月 日 学校意见 师德鉴定意见： 师德修养合格 师德修养不合格，原因： （盖章） 校长（签名）： 日期： 年 月 日 推荐意见 （盖章） 校长（签名）： 日期： 年 月 日 专家评审组评审意见 同意评为 不同意评为 评审组长（签字）： 学科专家（签字）： 日期： 年 7