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我国常用20个护理诊断/问题介绍
注:卫生部护理中心,受卫生部医政司委托,于1998年6月16日成立了全国护理诊断问题研究小组,以下是首次经讨论研究通过的20个护理诊断/问题名称、定义、相关因素、诊断依据和护理措施。谨供参考使用。
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睡眠型态紊乱(睡眠紊乱)
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定义:由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。?
依据:主诉难以入睡,间断睡眠,早醒,有疲乏感。?
相关因素:?
1.与疾病引起的不适有关,如:疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。?
注:该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因,如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。?
2.与焦虑或恐惧有关;?
3.与环境改变有关;?
4.与治疗有关;?
5.与持续输液有关。?
预期目标:?
1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。?
2.病人主诉已得到充足的睡眠,表现出睡眠后精力较充沛。?
护理措施:?
1.安排有助于睡眠和休息的环境,如:(1)保持睡眠环境安静,避免大声喧哗。(2)在病人睡时间关闭门窗、拉上窗帘,夜间睡眠时使用壁灯。(3)保持病室内温度舒适,盖被适宜。?
2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。?
3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。?
4.有计划地安排好护理活动,尽量减少对病人睡眠的干扰。?
5.提供促进睡眠的措施,如:(1)睡前减少活动量。(2)睡前避免喝咖啡或浓茶水。(3)睡前热水泡脚或洗热水澡,可以做背部按摩。(4)给以止痛措施和舒适的体位。(5)听轻柔的音乐,提供娱乐性的读物。(6)指导病人使用放松技术,如:缓慢的深呼吸,全身肌肉放松疗法等。?
6.限制晚饭的饮水量,睡前排尿,必要时,入睡前把便器放在床旁。?
7.遵医嘱给镇静催眠药,并评认效果。?
8.积极实施心理治疗心理护理(参考焦虑、恐惧护理措施)。?
躯体移动障碍
?
定义:个体独立移动躯体的能力受限。?
依据:?
1.不能有目的地移动躯体。?
2.强制性约束,包括机械性原因和医疗限制,如:牵引、石膏固定。?
相关因素:?
1.与体力和耐力降低有关。?
2.与疼痛和不适有关。?
3.与意识障碍有关。?
4.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。?
5.与骨折有关。?
6.与医疗限制有关,如:牵引,石膏固定(可直接写明与下肢牵引有关)?
预期目标:?
1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。?
2.病人不出现不活动的合并症,表现为无褥疮、无血栓性静脉炎、排便正常。?
3.病人在帮助下可以进行活动。?
4.病人能独立进行躯体活动。?
护理措施:?
1.评估病人躯体移动障碍的程度。?
2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息,强调正面效果。?
3.指导和鼓励病人最大限度地完成自理活动。?
4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。?
5.在移动病人时保证病人的安全。?
6.预防不活动的并发症,如:(1)保持肢体功能位。(2)协助病人经常翻身,更换体位。(3)严密观察患侧肢体血运和受压情况,并做肢体按摩。(4)适当使用气圈、气垫等抗压力器材。
(5)鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。(6)采用预防便秘的措施(充足的液体量,多纤维饮食,躯体活动,缓泻剂)。?
7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法,如何使用辅助器材。
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自理缺陷
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【定义】个体处于不能独立完成自理活动的状态。?
【依据】不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。?
【相关因素】?
1.与体力或耐力下降有关。?
2.与意识障碍有关。?
3.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。?
4.与骨折有关。?
5.与医疗限制有关,如:牵引、石膏固定。?
6.与卧床有关。?
7.与精神障碍有关。?
【预期目标】?
1.病人能够安全地进行自理活动。?
2.病人能恢复到原来的生活自理水平。?
3.病人卧床期间生活需要能够得到满足。?
4.病人能够达到最佳的自理水平,表现为_______。?
【护理措施】?
1.评估病人的自理能力。?
2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。?
3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次(夏天每日一次)。?
4.提供病人适合就餐的体位。?
5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。?
6.及时提供便器,协助做好便后清洁卫生。?
7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。?
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皮肤受损( 度褥疮)
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【定义】个体的皮肤已有损伤。?
【依据】?
1.表皮受损:擦伤、抓伤。Ⅰ°的褥疮、烧伤、烫伤、冻伤。?
2.皮肤全层受损:Ⅱ°的褥疮、烧伤、烫伤、冻伤。?
【相关因素】?
1.与损伤有关(外伤、烧伤、烫伤、冻伤)。?
2.与局部持续受压有关(截瘫、牵引。固定、长期卧床)(如可写为与长期卧床有关)。?
3.与皮肤脆弱有关(高龄人、新生皮肤)。?
4.与皮肤营养不良有关(血栓病、静脉曲张、
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