2012年AASLD成人肝硬化腹水处理指南更新版精选.doc

PAGE PAGE 1 2012年AASLD成人肝硬化腹水处理指南更新版 江西省景德镇市第三人民医院消化内科 杨力 译 前言 本指南由美国肝病研究学会(AASLD)批准并代表学会的观点，这些推荐意见提供了有资料支持的方法。推荐意见基于以下几点（1）对该主题全世界近期发表的文献进行正式的回顾和分析（Medline检索）；（2）美国内科医师学会评估健康实践和设计实践指南的使用手册1；（3）方针政策，包括AASLD在发展和运用实践指南的政策以及美国胃肠病协会关于指南的政策声明2；和（4）作者对本病的经验。 这些推荐意见的目的是为医师提供诊断，治疗和预防方面的首选方法，与标准的治疗原则相比，这些推荐意见应根据每例患者具体情况灵活运用，具体的推荐意见基于相关发表的资料。 为更充分的描述支持这些推荐意见的证据质量，AASLD实践指南委员会为每项推荐意见提供了证据的评级（反映利益与风险）和水平（评价其强度或可信度）（表1，选自美国心脏病学会和美国心脏协会实践指南）3，4。 表1；推荐意见分级系统 分级 类型 Ⅰ 有证据和/或总体一致认为诊断评价、过程或治疗是有益、有用、有效的 Ⅱ 诊断评价、过程或治疗的有用性/有效性的证据不一致和/或有观点分歧 Ⅱa 证据和/或观点权衡是赞同有用性/有效性 Ⅱb 证据和/或观点显示无有用性/有效性 Ⅲ 有证据和/或总体一致认为其诊断评价/过程/治疗是无用/无效，在一些患者可能是有害的 证据水平 类型 A级? 数据来源于多个随机临床资料或荟萃分析B级? 数据来源于单个随机资料或非随机研究C级? 仅为专家共识、病例观察或医疗标准 这些指南用于临床可检测到的成人腹水患者，虽然一般治疗方法可适用于儿童，但儿科的各项基本指标比成人要小很多，并且在成人与儿童之间可能有不可预料的差异。 影像学检测出腹水但没有临床表现的患者尚无详细的处理意见，因为还缺乏这一状况自然史相关的发表资料。这些患者应在间隔或许3个月后或者在临床腹水明显时行影像学复查，一旦临床可检测到腹水或者出现其它的症状或体征，如腹痛或发热，则应实施腹腔穿刺术，并可适用本指南列出的方法。 在Medline查新检索2007-2012年间文献，搜索主题包括腹水，肝肾综合征，饮食治疗，药物治疗，放射治疗，外科手术和治疗。检索仅包括英文出版文献及人类资料。共检索到479篇文献，在2007年为撰写前一版腹水指南也进行过类似的检索。 序言 如使用扩展的肝脏诊断代码，在美国，肝硬化是导致死亡的第八大病因5。腹水是肝硬化三大并发症中最常见的一种，另外两种并发症是肝性脑病和静脉曲张破裂出血6。大约有50％的代偿期肝硬化（未出现以上并发症之一）患者在10年间会发生腹水6。腹水是导致患者住院最常见的肝硬化并发症7，腹水和肝肾综合征的病理生理在其它地方已经被回顾8。慢性肝脏疾病自然病程中，肝硬化进展到液体潴留是一个重要标志，大约15％的腹水患者在1年中死亡并且44%在5年中死亡9。多数出现腹水的患者建议行肝移植。 评估与诊断 病史 美国多数腹水患者（大约85%）有肝硬化（表2）10，大约15％的腹水患者是由非肝源性病因导致的液体潴留。成功的治疗取决于腹水病因的确定，例如利尿剂治疗对腹膜转移性恶性肿瘤没有效果。腹水患者应询问引起肝脏疾病的危险因素，随非酒精性脂肪性肝炎成为多数患者的病因，那些没有明显肝硬化病因的患者应询问其一生的体重（以确定超重或肥胖的年数）和糖尿病 11。既往肿瘤病史，心衰病史，肾脏疾病，甲状腺疾病和结核病史