颅底外伤所致视神经损伤研讨.ppt

* 概 述 颅底构成 颅底骨折的表现 颅底骨折的治疗 视神经的损伤与治疗 一、颅底的构成 颅底由额骨眶部、蝶骨体及蝶骨大小翼、筛骨筛板、颞骨岩部和鳞部、乳突部内面、枕骨下部构成，由前到后被蝶骨嵴与岩骨嵴分成： 颅前窝、颅中窝、颅后窝。 颅前窝：主要由额骨的眶部及筛骨筛板构成。颅前窝中央最前方为盲孔，盲孔后方为突出的鸡冠，为大脑镰前部的附着点。鸡冠两侧为筛板，其上有许多筛孔，嗅丝由此通过，颅前窝两侧为不平滑的眶部。 一、颅底的构成 一、颅底的构成 颅中窝：主要由蝶骨体、蝶骨、蝶骨大翼、颞岩部前面及部分颞鳞部构成。分为中间部的蝶鞍与对称的两侧部。蝶鞍中央为垂体窝，容纳垂体。前方为鞍结节、视交叉沟及向两侧连通的视神经管，内行视神经与眼动脉，后方为鞍背，两侧有前床突、中床突、后床突三个骨性突起，再往外为纵行颈动脉沟及海绵窦，内行颈内动脉。 一、颅底的构成 颅后窝；由颞骨岩部后面和枕骨各部组成。其中央为枕骨大孔。有延髓与脊髓相连，另右椎动脉、副神经脊髓根通过。枕骨大孔两侧有舌下神经管,舌下神经由此出颅。前上方为斜坡，承托脑桥及延髓，斜坡下为咽后壁，颅后离两侧部上缘为岩上窦，颞岩部后面有内耳门，内有面听神经及迷路动静脉通过，内耳门后下方有颈静脉孔，内行颈内静脉，舌咽、迷走、副三对脑神经。 二、颅底骨折的表现 颅前窝：颅前窝骨板较薄易发生骨折,损伤嗅丝，可致嗅觉减退乃至丧失。由千颅底与硬脑膜附着紧密，骨折时易撕裂硬脑膜而引起脑脊液鼻漏 、颅脑损伤尤其枕部着力时，额叶底部在骨嵴上摩擦而引起额极与额叶底面的脑挫裂伤和血肿。 二、颅底骨折的表现 临床征象：前额部皮肤有挫伤和肿胀，伤后常有不同程度的口鼻出血。有时因血液吞人胃中，而呕吐出黑红色或咖啡色液体。如颅前窝底部骨折撕裂颅底部脑膜及鼻腔粘膜时，即出现脑脊液鼻漏，脑脊液常与血液相混，而呈淡红色，滴在吸水纸上有浸溃圈。因含糖可用尿糖试纸测试。脑脊液漏可因呛咳、挣扎等因素而加剧。偶尔气体由鼻窦经骨折线进入颅腔内，气体分布于蛛网膜下腔、脑内或脑室内，称为外伤性颅内积气。脑脊液鼻漏一般于伤后数日常能自停。 二、颅底骨折的表现 伤后逐渐出现眼睑的迟发性皮下瘀斑，俗称“熊猫眼”征。出血因受眶筋膜限制，而较少扩展至眶缘以外，且常为双侧性，应与眼眶部直接软组织挫伤鉴别。眶顶骨折后，眶内出血，还可使眼球突出，如出血在球结膜之下由后向前延伸，血斑常呈扇形分布，其基底位于内外眦，后界不明，而尖端指向角膜及瞳孔，亦常为双侧性，检查时，瘀斑不随之移动。这特征可与直接眼部挫伤所致球结合膜触动球结合膜内片状出血相区別。 骨折线累及筛板，撕裂嗅神经导致嗅觉丧失，当骨折线经过视神经孔时，可因损伤或压迫视神经而导致视力减退或丧失。 二、颅底骨折的表现 颅中窝：颅中窝骨折伤及海绵窦时可出观致命性鼻腔大出血和海绵窦综合征。 二、颅底骨折的表现 临床征象：临床上常见到颞部软组织肿胀，骨折线多限于一侧颅中窝底，亦有时经蝶骨体达到对侧颅中窝底。当骨折线累及颞骨岩部时，往往损伤面神经和听神经，出现周围性面瘫、听力丧失、眩晕或平衡障碍等。如骨折线经过中耳和伴有鼓膜破裂时，多产生耳出血和脑脊液耳漏，偶尔骨折线宽大，外耳道可见有液化脑组织溢出。临床上仔细检查，以除外外耳道壁裂伤出血或因面颌部出血流人外耳道所造成的假象。如岩部骨折鼓膜尚保持完整时，耳部检查可发现鼓膜呈蓝紫色，血液或脑脊液可经耳咽管流向鼻腔或口腔，需注意与筛窦或蝶窦骨折伴发的脑脊液漏相鉴別。 二、颅底骨折的表现 骨折线经过蝶骨，可损伤颈内动脉产生颈内动脉海绵窦瘘，表现为头部或眶部连续性杂音，搏动性眼球突出，眼球运动受限和视力进行性减退等，颈内动脉损伤亦可形成海绵窦段颈内动脉瘤，动脉瘤破裂后又形成颈内动脉海绵窦瘘。有时颈内动脉损伤或外伤性颈内动脉瘤突然破裂，大量出血经骨折缝隙和蝶窦涌向鼻腔，发生致死性鼻腔大出血，如不能果断、迅速地控制和结扎颈总动脉，病人将死于出血性休克。当眶上裂骨折时，可损伤眼、滑车、外展神经，以及三叉神经第一支，出现眼球运动障碍和前额部感觉障碍，即为眶上裂综合征。 二、颅底骨折的表现 颅后窝：枕骨大孔两侧有舌下神经管,舌下神经由此出颅。前上方为斜坡，承托脑桥及延髓，斜坡下为咽后壁，因此枕骨大孔骨折时，可伤及舌下神经及延髓，斜坡骨折时可出现咽后壁血肿。骨折通过颈静脉孔可出现颈静脉孔综合征。 二、颅底骨折的表现 临床征象：常有枕部直接承受暴力的外伤史，除着力点的头皮伤外，数小时后可在枕下或乳突部出现皮下淤血(Battle征)，骨折线经过枕骨鳞部和基底部，亦可经过颞骨岩部向前达颅中窝。骨折线累及斜坡时，可于咽后壁见到粘膜下淤血，如骨折经过颈内静脉孔或舌下神经孔，可分别出现吞