培训课件--心梗后ICD的治疗时机.ppt

哪些心梗患者需要一级预防？ EF低、NYHA II/III级心衰患者居多 MADIT1 (n=196) MUSTT2 (n=704) MADIT II3 (n=1232) 年龄 63 68 64 LVEF 0.26 0.30 0.23 NYHA I 37% 37% 39% NYHA II/III 63% 63% 57% NYHA IV 除外 除外 4% CAD (%) 100 100 100 曾行CABG/PTCA (%) 73/27 56/23 60/45 1Moss A, et al. N Engl J Med. 1996;335:1933–40. 2Buxton, A, et al; N Engl J Med. 1999;341:1882–90. 3Moss, A. et al; N Engl J Med. 2002;346:877–83. 基线LVEF是预测生存率的重要因素 结论： 对于急性心梗给予了直接PCI治疗的患者，有7个危险因素可以预测短期和长期死亡率 基线LVEF是预测生存率最重要的因素 J Am Coll Cardiol 2005; 45:1397-405 心梗后猝死的预测因素是一个动态过程 SCD的预测因素在心梗后随时间的变化而变化 除了EF40%之外，心率偏快、心梗后AF和肌酐清除率下降是SCD的明显预测因素 在长期随访中，反复心血管事件、EF40%和以往有心梗是SCD危险的最主要成分 基线特征在长期随访（6个月）中对SCD的风险预测有限 SCD的危险分层应该是动态的，根据时间不同而进行调整 J Am Coll Cardiol 2008; 52:1122-1127 从循证医学角度看，很少有一种治疗能在长达10年的时间里，在多项试验中持续使总死亡率降低20%-30% ICD一级预防存在的争议 目前对ICD是否应广泛用于一级预防存在一些争论，一种认为MADIT-I和 MADIT-II是在PCI时代前进行的，且临床药物的使用并未达到最佳状态 而SCD-HeFT研究确认了MADIT-II的假设及结果，使对心梗后ICD一级预防的应用更加无可争议 但这需要各专科的心血管专家包括介入专家改变态度，后者依然认为PCI能解决所有问题，并且只需1-2年的随访就能相信这是真的 * 心梗后ICD的治疗时机--参考幻灯 心肌缺血与心源性猝死 急性冠脉综合征（ACS）导致的住院（美国） 急性冠脉综合征* UA/NSTEMI? 157万住院/年- ACS 124万次入院/年 33万次入院/年 *Primary and secondary diagnoses. ?About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA. Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69–171. STEMI 急性冠脉综合征的治疗 Braunwald E et al. Available at . Bowen WE, Mckay RG. N Engl J Med 2001;344:1939-1942. ACS的初始治疗 STEMI*（Q波心梗） STEMI?（无Q波心梗） 抗血小板聚集、改善心肌缺血或抗凝治疗 抗血小板聚集、改善心肌缺血或抗凝治疗 溶栓治疗 PCI或CABG PCI或CABG 长期药物管理 *Also known as Q-wave MI. ?Also known as non-Q-wave MI. 心脏骤停（SCA）与心梗的关系 高达75%的SCA患者有心梗史 心梗作为单个危险因素可以增加每年5%的SCA风险 有以下所有危险因素的患者，5年SCA风险为32% 心梗史 非持续性可诱发的药物无效的VT LVEF 40% Sudden Cardiac Arrest Fast Facts. HRS. Risk factors for sudden cardiac death. .au/Community/scdMain.asp Buxton AE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. 心梗后死亡风险的时间依赖性β-受体阻滞剂时代心肌梗死后SCD预测1 700例心梗患者中约95%的患者在出院两年后使用β-阻滞剂 心律失常或SCD没有集中出现在心梗早期，绝大多数出现在心梗18个月之后 1Huikuri H, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 652-8. 心梗后死亡风险的时间依赖 Maastricht 循环骤停注册研究1: 在224例心脏猝死患者中，仅有4%的患者（10例）是由于急性心梗 92例患者（占总数的41