ICU-CSPEN解析.ppt

* Kondrup等的Meta分析表明，常见危重症（如大手术后、重症急性胰腺炎、重度创伤、APACHE Ⅱ＞ 10的住院患者等）均存在重度营养不良风险。多个RCT研究及系统评价证明，早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局，延迟的营养支持将导致危重病患者迅速出现营养不良，并难以为之后的营养支持所纠正 。因此，临床营养支持是危重症患者综合治疗的必要措施之一，危重症患者完整的治疗方案中必须包括合理的营养支持。 * 及时补充优于事后纠正。早期实施营养支持能降低高代谢反应。有学者主张在入住ICU后24小时～48小时开始，甚至有学者提出应在出现应激后6～8小时即行全速、全量营养。但也有人认为伤后分解代谢远远大于合成代谢，过早地增加营养不但不能利用，还会增加代谢负担甚至产生不利的影响，此时应优先处理呼吸、循环功能，纠正酸碱失衡，伤后48小时内静脉滴注葡萄糖即可达显著的节氮目的，营养支持适当时机应在伤后48小时。目前的共识为：急性危重症患者由于在病情相对稳定之前多不能由膳食提供足够的营养，原发病和应激所致的呼吸、循环及内环境紊乱又会影响营养支持的实施，因此营养支持应在呼吸、循环相对稳定与内环境紊乱基本纠正后才能进行。 * 应激性高血糖是危重症患者普遍存在的临床现象和直接影响病人预后的独立因素。危重症患者的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入量与速度直接影响血糖水平。多项前瞻与回顾性临床研究表明，严格血糖控制可有效地降低各类危重症患者的病死率，缩短机械通气时间与住院时间，从而降低总住院费用。因此，正确处理危重症患者的应激性高血糖，对于提高其综合治疗效果，改善生存率具有重要的意义。任何形式的营养支持均应包括强化胰岛素治疗，严格将血糖控制在理想范围。 应激性高血糖主要表现为以外周胰岛素抵抗为特征的血糖升高，其增高的程度与应激程度成正比，但又常常伴随着病情变化而不稳定，使血糖控制难度增大。因此，在实施营养支持强化胰岛素治疗期间，应当严格遵守营养支持治疗原则，密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止发生低血糖。综合多项临床研究结果，目标血糖控制在≤110mg～150 mg/dl（6.1～8.3mmol/L）范围，可获得较好的改善危重症预后的效果，同时可降低低血糖的发生率。 肠内营养素 多不含乳糖 热卡密度： 标准热卡密度：1～1.2Kcal/ml 中热卡密度：1.5Kcal/ml 高热卡密度：2Kcal/ml 蛋白质含量：以蛋白质产热的百分比或NPC:N表示 标准氮配方：11_15%, NPC:N=140～120:1 高氮配方： 16_25%, NPC:N=75～130:1 低氮配方： 6_9%, NPC:N150:1 Program Supported by Abbott * Confidentiality by IHECC and Abbott 增加热卡密度可延缓胃排空时间、提高配方的渗透压，进而降低患者的耐受性 Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed. 肠外肠内营养学临床指南?中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 要素制剂的特点 营养全面 无需消化即可直接或接近直接吸收 成分明确 不含残渣或残渣极少 不含乳糖 口感差 Program Supported by Abbott * Confidentiality by IHECC and Abbott 整蛋白为氮源的非要素制剂组成 氮源：酪蛋白、大豆蛋白及其组成 脂肪：大豆油、玉米油或MCT油等 糖类：玉米糖浆、麦芽糊精等 维生素及矿物质：按国际标准 渗透压：接近等渗（300－450mOsm/L) Program Supported by Abbott * Confidentiality by IHECC and Abbott 特殊营养物质 谷氨酰胺 精氨酸 ω-3脂肪酸 膳食纤维 微生态营养素 重组人生长激素(rhGH) Program Supported by Abbott * Confidentiality by IHECC and Abbott 谷氨酰胺 小肠粘膜细胞的主要能源物质，也是所有快速增生细胞特别是免疫细胞的能源物质，是危重症患者的必需氨基酸。危重症患者的高分解代谢会导致谷氨酰胺的严重缺乏，导致肠道屏障功能的破坏，肠道细菌和毒素移位，进而引起MODS 危重症患者的高分解代谢导致的谷氨酰胺缺乏通常不受普通营养支持的影响 补充谷氨酰胺后可降低危重症患者肠粘膜的通透性,保持肠道的完整性，支持免疫系统，抑制肌肉降解 有效剂量：Gln双肽0.3g-0.5g/Kg/d Program Supported by Abbott * Confident