ICU侵袭性真菌感染治疗指南解析.ppt

侵袭性真菌感染(IFI)治疗指南 侵袭性真菌感染(IFI)治疗指南 侵袭性真菌感染(IFI)定义 ICU侵袭性真菌感染发病率 ICU侵袭性真菌感染病原菌 ICU侵袭性真菌感染病原菌 ICU侵袭性真菌感染病原菌 ICU侵袭性真菌感染病原菌 ICU侵袭性真菌感染病原菌 ICU侵袭性真菌感染病原菌 ICU侵袭性真菌感染病原菌 ICU侵袭性真菌感染病原菌 ICU侵袭性真菌感染病原菌 ICU侵袭性真菌感染病死率 ICU侵袭性真菌感染高危因素 ICU侵袭性真菌感染高危因素 ICU侵袭性真菌感染诊断 确诊侵袭性真菌感染 确诊侵袭性真菌感染 ICU侵袭性真菌感染诊断 侵袭性真菌感染参照标准 危险（宿主）因素： 危险（宿主）因素： 危险（宿主）因素： 危险（宿主）因素： 危险（宿主）因素： 临床特征 临床特征 临床特征 临床特征 微生物学检查 微生物学检查 ICU侵袭性真菌感染预防 ICU侵袭性真菌感染预防 预防性抗真菌药物种类的选择 ICU侵袭性真菌感染治疗 ICU侵袭性真菌感染治疗 ICU侵袭性真菌感染预治疗 ICU侵袭性真菌感染预治疗 ICU侵袭性真菌感染预治疗 抗真菌药物对器官功能的影响 抗真菌药物对器官功能的影响 抗真菌药物对器官功能的影响 抗真菌药物对器官功能的影响 抗真菌药物对器官功能的影响 肝功能不全时药物的选择 肾功能障碍时药物的选择 两性霉素B 血液透析时抗真菌药物的应用 ICU侵袭性真菌感染治疗 抗真菌药物 两性霉素B 两性霉素B含脂制剂 两性霉素B含脂制剂 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 卡泊芬净 米卡芬净 氟胞嘧啶 ④ 中枢神经系统： 具有中枢神经系统局灶性症状或体征（如：精神异常、癫痫、偏瘫、脑膜刺激征等）；脑脊液检查示生化或细胞数异常，而未见病原体及恶性细胞。 ⑤ 血源性： 当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其它的感染部位，也要高度怀疑存在血源性真菌感染 血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性； 血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其它真菌（镜检发现隐球菌可确诊）； 未留置尿管情况下，连续2份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型； 直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿105CFU/ml）； 更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿105CFU/ml）； 气道分泌物（包括经口、气管插管、BAL、PSB 等手段获取的标本）直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性； 经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性； 经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或培养阳性； 血液标本半乳甘露聚糖抗原(GM)或β-1,3-D 葡聚糖（G试验）检测连续两次阳性 一般预防 推荐意见1：预防侵袭性真菌感染首先需要进行原发病治疗，尽可能保护并早期恢复解剖生理屏障。(E级) 推荐意见2：预防侵袭性真菌感染需要加强对ICU 环境的监控。(E级) 靶向预防 推荐意见3：对于免疫功能抑制的重症患者应该进行抗真菌药物预防治疗(A级);包括有高危因素的粒缺患者，接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者；具有高危因素的肝移植和胰腺移植患者；高危的HIV感染患者。 推荐意见4：对于ICU 中无免疫抑制的患者一般不进行抗真菌药物预防治疗。( C级) 氟康唑对于预防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能够起到有益的作用 伊曲康唑的抗菌谱广，可扩展到曲霉和非白念珠菌 伏立康唑可减少肺移植患者和异基因骨髓干细胞移植等患者曲霉感染的发生； 棘白菌素类，如卡泊芬净和米卡芬净，用于IFI的预防是有效而安全的 两性霉素B因其输注相关反应和肾毒性，故一般不适合应用于预防治疗 氟胞嘧啶的抗菌谱相对狭窄，有明显的毒副作用,单药使用易出现耐药,不作为预防药物推荐使用。 由于真菌感染的复杂性，目前多提倡分层治疗，包括预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗及目标性治疗。 经验性治疗 推荐意见5：对于拟诊IFI 的重症患者，应进行经验性抗真菌治疗。（E级） 拟诊IFI的患者，在获得病原学结果之前，可进行经验性治疗，药物的选择应综合考虑可能的感染部位、病原真菌、患者预防用药的种类及药物的广谱、有效、安全性和效价比等因素 抢先治疗 推荐意见6：对于ICU中临床诊断IFI的患者建议进行抢先治疗，同时进一步寻找病原学证据。（E级） 推荐意见7：对于ICU 中侵袭性真菌感染的高危患者，应开展连续监测，避免不恰当的经验性治疗，尽可能实施抢先治疗。（C级） 目标治疗 针对的是确诊IFI 的患者。针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。以获得致病菌的药敏结果为依据，采用有针对性的治疗，也可适当根据经验治疗的疗效结合药敏结果来调整给药。 目标治疗 白念珠菌、热