爱佑童心项目救助登记表概要.docVIP

爱佑童心项目救助登记表 编号： 病人资料 姓 名 性 别 出生年月 家庭地址 电 话 住 院 号 入院日期 出院日期 疾病诊断（请在括号内打勾并签字） （ ）01、房间隔缺损（介入封堵，体重＞15KG） （ ）02、室间隔缺损（介入封堵，体重＞15KG） （ ）03、动脉导管未闭（介入封堵，体重＞10KG） （ ）04、肺动脉狭窄（中度） （ ）05、房间隔缺损（直视） （ ）06、室间隔缺损（直视） （ ）07、动脉导管未闭 （ ）08、动脉导管未闭+肺动脉高压 （ ）09、室缺或房缺+肺动脉高压（轻、中度；全肺阻力8Wood单位） （ ）10、室间隔缺损+房间隔缺损+肺动脉高压（轻、中度；全肺阻力8Wood单位） 非以上诊断，本基金不予资助。 （ ）11、室间隔缺损+房间隔缺损 （ ）12、室间隔缺损+动脉导管未闭 （ ）13、房间隔缺损+动脉导管未闭 （ ）14、室间隔缺损+肺动脉狭窄 （ ）15、室间隔缺损+右室流出道狭窄（含双腔右心室） （ ）16、房间隔缺损+部分肺静脉异位引流 （ ）17、部分心内膜垫缺损 （ ）18、法洛氏三联症 （ ）19、法洛氏四联症（McGo