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建设单位概况 单位名称 单位电话 初审意见 分局经办人意见 年 月 日 办公地址 单位性质 联 系 人 电 话 建设工程概况 项目名称 建设地点 建设性质 项目性质 开工日期 竣工日期 用地科经办人意见 年 月 日 测绘成果 编号 规划许可 证号 设计单位 联系人 电 话 施工单位 联系人 电 话 道路工程 规 划 批 准 情 况 实 际 竣 工 情 况 起止点 科长 审核 分局领导意见 用地科分管科长意见 道路长度 年 月 日 年 月 日 道路宽度 路面标高 断面形式 道路开口 个数 其他 桥隧工程 跨越区域 （起止点） 局审 意见 年 月 日 总长度 桥面宽度 距离路、水面 净空高度 其他 申 请 人 承 诺 本单位对本申请表及随本表附送材料的内容均真实、有效，符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，由本单位承担相应的法律责任。 （建设单位盖章） （施工单位盖章） （设计单位盖章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 备注 申报材料： 1、《建设工程（工程、管线类）规划许可证》原件和复印件各1份； 2、《建设工程（工程、管线类）规划许可证审批单》原件和复印件各1份； 3、经市规划局审核的施