No绿色食品抽样单第联.docVIP

No： 产品情况 产品名称 样品编号 KMZX2016 商标 产品执行标准 证书编号 可追溯标识 同类多品种产品 □是 □否 型号规格 生产日期或批号 保质期 包装 □有 □无 包装方式 保存要求 □常温 □冷冻 □冷藏 抽样情况 抽样方法 随机 采样部位 抽样场所 □生产基地 □加工厂（场） □屠宰场 □企业/成品库 □批发市场 □农贸市场 □超市 □其他 抽样数量 抽样基数 被抽单位情况 名称 法定代表人 通讯地址 邮编 联系人 电话 传真 E-mail 生产单位情况 □生产□进货 单位名称 法定代表人 通讯地址 邮编 联系人 电话 传真 E-mail 抽样单位情况 名称 通讯地址 邮编 联系人 电话 传真 被抽单位签署 本次抽样始终在本人陪同下完成，上述记录经核实无误。 被抽单位代表（签字）： 被抽单位（公章）： 年月日 本次抽样已按要求执行完毕，样品经双方人员共同封样，并做记录如上。 抽样人1： 抽样人2： 抽样单位（公章）： 年月日 样品封存时间： 年月日时 样品送（运）达实验室的期限：年月日时 1：本单一式四联，第一联留抽样单位，第二联留被抽单位，第三联随同样品运转至检测机构，第四联交任务下达部门。 注2：需要做选择的项目，在选中项目