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康复病区 脑 梗 死 目录：教学查房安排 病史汇报—卞从梅 住院期间治疗及护理—郭思琪 疾病相关知识—张玲 护理诊断、措施及评价—廖奕 健康教育—刘洪嶒 一、病史介绍 患 者：汤大云 性 别：女 年 龄：71岁 入院时间：2015.8.21 主 诉：突发言语不清，伴肢体活动不灵加重半天。 患者入院前半天因情绪激动，突发言语不清，伴肢体活动障碍，流涎，呛咳，故来我院就诊。急查随机血19.2mmol/l，结合既往脑梗死史，拟诊：1.脑梗死、2. 2型糖尿病而入院。病程中，患者无明显黑矇、晕厥、胸闷气喘、咳嗽、咳痰、腹痛腹泻、尿频尿急等症状，饮食睡眠一般，二便正常，近期无明显体重下降。 一、病史介绍(现病史) 健康状况： 一般； 疾病史：脑梗死3年余，2型糖尿病3年余，长期注射甘精胰岛素每天4U； 传染病史： 无 预防接种史： 不详 手术外伤史：10年前行胆结石手术 外伤： 无 输血史：无 药物过敏史：无 一、病史介绍 (既往史) 查体：T 36.4 ℃、BP 146/88mmHg、神清，精神一般，伸舌不能，口角向左歪斜，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心率78次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，右上肢肌力1级，右下肢肌力4级，左侧肢体肌力减弱，左上肢肌张力升高，余肢体肌张力正常，双侧巴氏征（-）。 二、体格检查 2015.08.22：头颅MR示：多发性脑梗死，部分为急性期，部分形成软化灶，脑白质脱髓鞘变，脑退变;胸片示：双肺纹理增多。 2015.08.21：门诊随机血糖示19.2mmol/l；入院急查血常规、CPR、电解质、肾功能均正常； 2015.08.22：电解质示：K 3.15mmol/l，血糖9.7mmol/l；肝肾功能、血脂均正常；免疫十项示：乙肝表面抗体（+）；监测血糖示：空腹9.7mmol/l，14点8.8mmol/l，21点12.7mmol/l，23点10.4mmol/l； 三、辅助检查 2015.08.26：复查电解质示：K 3.26mmol/l ； 2015.08.27：监测血糖示：空腹7.9mmol/l，早餐后2H 10.1mmol/l，中餐后2H 15.6mmol/l，晚餐后2H血糖9.2mmol/l，23点10.4mmol/l； 2015.09.01：复查电解质示：K 3.35mmol/l；空腹血糖7.0mmol/l。 三、辅助检查(续) 四、初步诊断 多发性脑梗死 二型糖尿病 予以活血化瘀、扩管、抗血小板聚集、控糖等对症处理。 五、治疗原则 教学查房安排 病史汇报—卞从梅 住院期间治疗及护理—郭思琪 疾病相关知识—张玲 护理诊断、措施及评价—廖奕 健康教育—刘洪嶒 日期 治 疗 检 查 化 验 护 理 措 施 8.21 病重 一级护理 测血压Q6h 低盐低脂糖尿病饮食 陪护一人 血塞通 长春西汀 奥扎格雷QD 甘露醇Q12h 甘精胰岛素4υ 皮下 QN 神清，精神一般，于15:50呕吐一次，为淡黄色液体，未诉心慌、冷汗及上腹部疼痛不适监测血糖8.2mmol/l，遵医嘱予以胃复安10mg肌注，后未再呕吐20:50家人代诉患者烦躁不安，遵医嘱予以异丙嗪12.5mg肌注，后患者安静入睡 8.22 单唾液酸四己糖神经节苷脂钠 QD 头颅MR示：多发性脑梗死，部分为急性期，部分形成软化灶，脑白质脱髓鞘变，脑退变 神清，精神一般，伸舌不能，口角向左歪斜，言语不清，进食水呛咳明显。 遵医嘱对症处理，协助并指导翻身，床头备吸痰器。 六、治疗及护理记录 日期 治 疗 检 查 化 验 护 理 措 施 8.23 10%GS 500ml Kcl 1.5g RI 10υ 5%GNS 500ml Vc 3g Vb60.3g RI 6υ Kcl 1.5g 电解质示：K3.15mmol/l 免疫十项示： 乙肝表面抗体（+） 头颅CT正常 神清，精神一般，伸舌不能，口角向左歪斜，言语不清，进食差，进食水呛咳明显，嘱患者坐位多次少量进食水，防止呛咳引起窒息及肺部感染。 8.25 长春西汀 血塞通 DC 阿莫西林克拉维酸钾钠Bid 电解质示：K3.26mmol/l 神清，精神一般，伸舌差，口角向左歪斜，言语不清，可少量进食，呛咳较前好转，双肺可及哮鸣音，肢体功能较前改善，近两日有发热，嘱其家属并协助其进行功能锻炼， 六、治疗及护理记录(续1) 日期 治 疗 检 查 化 验 护 理 措 施 8.2