中关村天使投资引导资金合作投资机构申请表.doc

中关村天使投资引导资金合作投资机构申请表 一、投资机构基本情况 投资机构名称 注册地点 注册资本 法人代表 股东及出资额 二、主要经营管理人员 序号 姓名 职位 工作经历简介（重点介绍创业或投资经历） 1 2 3 三、已投资资金情况 （一）资金规模 （二）资金简介（包括投资于初创期企业资金所占累计投资额的比例） 四、投资案例及业绩 序号 被投企业 投资金额 被投企业简介 退出及回报情况 1 2 3 五、合作方案 （二）投资机构内部投资决策机制； （三）投资机构风险控制机制； （四）投资机构内部激励机制； （五）主要负责人的身份证明、履历资料； （六）投资机构投资业绩的介绍； （七）投资机构拟投资的中关村园区项目储备情况； （八）管委会或受托机构认为需要提供的其它材料。 1