2012.1.29.系统红斑狼疮的护理查房.docVIP

XX县人民医院 ICU护理查房记录 病人姓名：XX 床号：6 诊断：系统性红斑狼疮狼疮性肾炎系统性红斑狼疮汇报病史患者，男性，43岁，因“反复面部红斑18年，全身水肿20天”于 2012年01月16日以“肾功损害；SLE；肺部感染”收入院。患者1月23日00:40因呼吸急促、费力，再次咳红色痰液，尿量（16小时）780ml，病情重，考虑急性左心衰，呼吸衰竭，转入ICU治疗。转入时情况：T 36.0℃，P150次/分， R33次/分，BP190/130mmHg，SPO272%，神志清楚，急性痛苦面容，呼吸急促。面部四肢水肿，转入诊断： 1、系统性红斑狼疮；2、狼疮性肾炎；3、肾功不全；4、肺部感染；5、双髋关节置换术后；6、轻度贫血；7、低蛋白血症，8.SLE肺损害？；9、呼吸衰竭；10、急性左心衰？转入后给予：1、无创呼吸机辅助通气；2、ICU护理常规，特级护理，监测P、R、BP、HR、SPO2。3、头孢哌酮/他唑巴坦抗感染，氨溴索祛痰，保护肺表面物质；4、奥美拉唑抑酸保护胃黏膜，预防应激性溃疡；5、环磷腺苷营养心肌；6、氨甲环酸、巴曲亭止血；6利尿减轻心脏负荷、支持治疗，维持内环境稳定；7、以及给予强的松免疫抑制，补钙、保肾，升白细胞，输血纠正贫血，予CRRT治疗减轻水肿，纠正心衰等治疗。患者于2月25日11：20突然出现呼之不应，心跳停止，血压测不出经抢救治疗无效于12：05临床死亡 系统性红斑狼疮 确切病因未明，与多种因素有关： 1遗传 2环境因素 日光、紫外线照射、 某些化学药品：肼苯达嗪、异烟肼、青霉胺等（需慎用） 含补骨脂素的食物 感染（病毒） 3性激素 发病机制 内、外因素的作用导致机体免疫功能紊乱，自体免疫耐受减弱，在活化T细胞的刺激下，B细胞产生多种自身抗体。最终导致血细胞及组织损伤。 病理 主要病理改变： 炎症反应和血管异常 结缔组织的纤维蛋白样变性（免疫复合物及纤维蛋白构成的嗜酸性物质沉积于结缔组织） 结缔组织的基质粘液性水肿 坏死性血管炎 XXX： 临床表现 全身症状：活动期-伴有发热，以长期低、中度热多见 皮肤、黏膜 ：各种形式的皮肤损害，如蝶形红斑、盘状红斑、 皮疹。40％患者有光过敏现象和脱发 骨关节肌肉 ：关节疼痛，最常见于指、腕、膝，呈间隙性，有时伴关节肿胀，无菌性缺血性骨坏死， 肾：几乎所有患者的肾组织均有病理改变，约75％患者有肾损害的临床表现。慢性肾小球肾炎和肾病综合征 ；晚期常发生尿毒症，导致死亡。 心血管：50％患者有心脏症状，多表现为心前区疼痛或不适，部分患者有气短或心律失常；心内膜炎常与心包炎并存，心肌炎常见，可导致心律失常和心力衰竭 呼吸系统：约35％患者有干性胸膜炎或胸腔积液,少数急性狼疮性肺炎，或慢性间质性肺炎 神经系统：狼疮活动期常表现各种精神症状和神经症状；其次为脑血管病和脑脊髓炎临床表现， 消化系统：40％患者有不同程度的食欲减退、恶心、呕吐、腹痛腹泻、便血等症状。 血液系统：活动期约半数患者有贫血，以及白细胞减少和(或)血小板减少，短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致。伴淋巴结、脾肿大 眼：受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变 其他：SLE可与自身免疫性疾病重叠 ；患者妊娠会使病情加重或复发抗磷脂抗体阳性者可出现异常妊娠如流产、早产等。 [实验室及其他检查] 一般检查:血常规检查三系减少。尿常规检查；血沉增快、C-反应蛋白升高。 自身抗体： 1．抗核抗体(ANA) 约95％患者阳性，特异性较差 2．抗双链DNA(dsDNA)抗体为诊断SLE的标记抗体之一 3．抗Sm抗体 SLE的标记抗体之一；特异性强， 4．抗磷脂抗体：阳性率约为30％，抗磷脂综合征 5．抗核糖体RNP(rRNP)抗体 6．其他自身抗体 抗SSA抗体、抗SSB抗体等 补体： 约75％-90％患者在活动期有补体C3、C4减少。 狼疮带试验：取皮损部位或腕上方伸侧部位皮肤活检 ，真皮与表皮连接处有荧光带，为免疫球蛋白与补体沉积所致。 肾活检：狼疮肾炎的分型诊断、治疗、估计预后 其他检查：X线、CT、超声心动图等 SLE病情的判断 疾病的活动性 常用SLE疾病活动指数（SLEDAI）进行评估 疾病的严重性 依据受累器官的部位和程度，伴心、脑、肾等主要脏器 受累，发生自身免疫性溶血性贫血或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重 并发症 感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重 治 疗 [治疗] 治疗的目的是：①尽快控制疾病活动性， ②力求减轻或消除已造成损害； ③维持缓解、防止复发。 一般治疗:①急性活动期卧床休息，缓解期病情稳定患者可适当工作。 ②避免日晒或其他紫