深圳市2012度围手术期管理(临床)评估细则(定稿).docVIP

深圳市2012年度围手术期管理（临床）评估细则 评估医院： 评估项目 序号 评审要点 分值 评审方法 评分标准（按本项分，扣完为止） 得分 手术管理制度及落实 25分 1 医院在登记的诊疗科目范围内开展手术，实行手术分级管理制度 8 对照医院等级，执业范围（执业许可证诊疗科目），备案资料等，核查医院手术分级管理制度。 1.医院超执业范围开展手术，或未向卫生行政部门备案越级开展手术，扣8分，通知市卫生监督局进一步核查； 2.无手术分级管理制度扣4分。 2 医院实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度 8 查看医务科/手术科室/手术室是否有手术分级，手术医师资格分级授权（具体到个人）资料； 随机抽选2个手术科室的主治医师.住院（总）医师各1名（共4名）的手术清单，查阅手术医师授权档案资料；核查分级授权是否合理，本人是否知晓权限； 随机核查年度内开展手术的出院病历至少30份。 1.无相应手术分级，手术医师资格分级授权资料，扣8分；未具体到手术医师个人，扣4分；手术科室或手术室无法查看手术医师权限，各扣2分； 2. 手术医师分级授权不合理每名医师扣2分；手术医师本人不知晓手术权限，每人扣2分； 3.发现手术通知单的签发者未获得医院授权，每例扣2分。 3 有重大手术（含疑难、毁容致残、特殊身份患者、需多学科协同、本医院新开展、请外院专家指导等特殊手术）报告审批管理制度与流程。 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 3.重大手术并发症（危及患者生命）及时报告。 6 查看医院重大手术报告审批制度 查看医院急诊手术管理制度或管理流程图； 3.随机抽选2名手术医师，考核上述内容知晓率； 4.抽查2例重大手术审批资料；随机核5.查年度内开展手术的出院病历至少30份。 1.无重大手术报告审批制度，扣1分； 2.无医院急诊手术管理制度或管理流程图，扣1分； 3.被访谈手术医师不知晓重大手术报告与审批途径，急诊绿色通道的流程；每人扣1分； 4.缺重大手术审批资料；每例扣2分； 5.发现有重大手术并发症（危及患者生命）未记录上报医院，或记录上报但医务科无备案登记的，每例扣2分。 4 医院建立病理标本管理制度等，手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断 3 查看医院病理标本管理制度； 查手术室与病理科交接病理标本纪录； 3.二级以上医院有提供术中冰冻病理诊断能力； 4.随机抽查5份术后（术中有组织切除）归档病历。 1.无医院病理标本管理制度，扣1分； 2.无手术室与病理科交接病理标本纪录，扣1分。 3.未在规定时间内（30分钟）完成术中冰冻病理诊断的，每例扣1分； 4.手术离体组织送检率不能达到100%，扣1分； 术前评估与准备 30分 5 1.实行患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 2.实行术前讨论制度。内容包括： （1）患者术前病情综合评估。 （2）临床诊断.拟施行的手术方式.手术风险与利弊。 （3）术前准备。 （4）麻醉方法。 （5）遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案，在病历中完整记录。 22 现场查看，并核对外科系统科室（手术）运行病历2份 术前对患者病情综合评估不充分或未对异常检查结果进行分析处理，每例扣2分； 2.术前诊断错误、诊断不明确或无手术适应症，每例扣5分； 3.无手术风险评估或对风险估计不足（如：未明确是否有手术禁忌症），每例扣1分； 4.未选择最适宜手术方案，每例扣5分； 5.未按规定组织进行术前讨论（重大手术.特殊患者手术及新开展的手术术前讨论须由科主任主持），或术者未参加讨论每例扣1分； 6.术前未制定手术意外或并发症.合并症处理预案，每例扣1分； 7．术前准备不充分扣1分； 8．调整手术方案未分析记录扣1分 6 手术前按时签署手术知情同意书.授权委托书及其他手术相关知情同意书。内容完整，完成及时性及规范性，列明术后近期及远期并发症等 8 现场查看，并核对外科系统科室（手术）运行病历2份 术前未告知患者手术方案扣1分，未告知手术风险扣1分，未告知术后可能发生的并发症扣1分，手术同意书以及授权书不规范扣1分。 术中安全 15分 7 医院建立手术安全核查与手术风险评估制度。对标记方法.标记颜色.标记实施者及患者参与有统一明确的规定，规范实施“三步安全核查” 3 现场跟踪两例手术病人，观察： 1.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位（重点：涉及双侧.多重结构.多平面手术者手术标记）。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录。 1.核查项目不齐全（如：患者身份、麻醉方式、手术名称、病历资料等）或实施