示范文本210-2-2.docVIP

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示范文本210-2-2 卫星地面接收设施安装服务 许可证申请表 申请单位: (盖章) 填表日期: 国家新闻出版广电总局制 机构名称 (附企事业单位执照或工商行政部门企业名称核准件) 营业地址 (附场地证明;如营业地址与注册住所分离,应分别注明) 注册资金 总计: 万元; 其中流动资金: 万元,固定资产: 万元(附验资证明) 经 济 类 型 □ 事业单位; □ 国有企业; □ 国有控股企业; □ 其 他,(请简要说明): 拟 申 请 服 务 区 □ 全国范围; □ 非特定用户; □ 省级行政区域范围 □ 特定用户 (注明省份): ; (注明用户): ; 拟 申 请 业务类别 □ 卫星地面接收设施安装施工; □ 卫星节目落地代理; □ 卫星地面接收设施配套供应; □ 卫星节目收视授权; □ 卫星地面接收设施售后服务维修; 法定代表人 性 别 座机 职务名称 出生年月日 手机 国籍/籍贯 身份证号 传真 简 历 (含时段、曾驻任机构及职务、专业技能,附身份证复印件) 照 片 主要经营者 性 别 座机 职务名称 出生年月日 手机 国籍/籍贯 身份证号 传真 简 历 (含时段、曾驻任机构及职务、专业技能,附身份证复印件) 照 片 填报机构保证:上表内容真实、有效、合法。主要经营者签字: 填报机构盖章(日期) 主要出资者 出资方名称 注册地/国籍籍贯 出资额(万元) 所占股份额(%) 合 计 100% 上级主管单位及股东结构图 所代理落地、 提供收视授权的卫星节目 共计: 套。 (附卫星节目名单及落地参数表,以及相关委托授权的法定文件及证照材料。) 工作人员 总计: 人,其中初级以上职称专业人员: 人。 主要专业人员 主要责任岗位 姓 名 职务名称 职称或资质 专业工作及培训情况 管 理 总 监 节目管理负责人 设施管理负责人 用户管理负责人 工程技术负责人 主要管理制度 (附机构章程、主要管理制度和安全保障措施说明) 申 办 承 诺 我单位保证各项填报内容真实、有效、合法,符合国家有关政策、法规及规章规定,如变更将按规定办理;承诺将严格遵守法定规范,提供安全、优质、稳定、便捷的卫星地面接收设施安装服务,自觉接受并服从行业主管部门的监督管理。 法定代表人(签字): (机构公章) 主要经营者(签字): 年 月 日 联络人(管理总监) 座机 手机 填报机构保证:上表内容真实、有效、合法。主要经营者签字: 填报机构盖章(日期) 县、区新闻出版广电主管部门 审核意见 负责人(签字): 管理部门(盖章) 年 月 日 市、州新闻出版广电主管部门 审核意见 负责人(签字): 管理部门(盖章) 年 月 日 批复文号 许可证编号 有效期限 自 年 月 日至 年 月 日 发证日期 经 手 人 领 证 人 (非主要经营者领证 需提供委托书) 签名/日期 就职机构 座机/手机 省、自治区、直辖市人民政府广播影视行政部门或所属主管部门审核意见 依据《卫星电视广播地面接收设施安装服务暂行办法》等规定,我局(厅、司)于 年 月 日收到申请单位提出的申请材料,经审查,确定其符合有关规定并真实、有效、合法,决定予以受理;经审核,同意按规定程序报请审批。 负责人(签字): 管理部门(盖章) 年 月 日 备 注 填 表 注意事项 1、本表是管理部门进行审批的重要依据,各项内容均需如实填写,不得留空,所附材料每页均应由主要经营者签名并加盖机构公章,保证其内

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