上海市临时救助申请审批表.doc

上海市临时救助申请审批表 区（县） 街（镇） 居（村）委会 编号： 第 号 户主信息 姓名 　 性别 　 婚姻状况 户籍 性质 □本市户籍 □非本市户籍 户籍 地址 　 联系 电话 现居住 地址 居住证 办理地 　 对象 类别 □低保家庭 □低收入家庭 □其他家庭 身份 证号 社保 类型 □城保 □其他 □居保 居住证 编号 月均 收入 家庭成员信息 姓名 与户主 关系 身份证号 婚姻状况 社保 类型 月均 收入（元） 备注 家庭经济状况 家庭月人均收入（元） 家庭人均货币财产（元） （含银行存款、股票证券等） □两套以上住房的，家庭人均住房建筑面积 ㎡（城镇）；商品房（农村）：有□ 无□ 生活用机动车：有□ 无□ 非居住类房屋（商铺、办公房等）：有□ 无□ 申请事由及 承诺授权 申请事由：□火灾 □交通事故 □重大疾病 □其他 具体内容： 本人承诺上述所填的全部内容及所提供的全部证明材料均真实、有效，无虚假欺骗和隐瞒，如存在不实之处，愿意承担法律责任。同时，本人及家庭成员授权并配合辖区内街道（乡镇）社会救助管理部门、上海市居民经济状况核对中心和区县经济状况核对机构对本人及家庭成员的经济状况进行核查，包括调查本人及家庭成员的收入、财产及支出等情况。 户主签名： 家庭成员签名： 年 月 日 （以上部分由申请人填写） 居（村）委会调查核实情况 经办人签名： 主任或书记签名： 盖章 年 月 日 社区事务受理服务中心审核意见 □准予救助：经，经， 街道办事处、乡镇政府审批意见 负责人签名： 盖章 年 月 日 - 1 -