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CROSSOVER处理分叉病变如何保证边支不Game Over 上海交通大学附属胸科医院 上海市胸科医院 方唯一 概述 由于冠脉分叉处涡流及血流剪切力高，易形成粥样斑块，因此在冠脉病变中分叉病变的发生率可达15-30%。由于其病变特点，分叉病变的治疗也是PCI操作中最具挑战的病变之一。 分叉病变分型 根据解剖分型 Y型：夹角 70° T型：夹角 70° 根据斑块分布分型 Duke、Safian、Lefevre、Medina分型 分叉病变分型 Y型 T型 Lefevre分型 真性分叉 假性分叉 Duke分型 Safian分型 Medina分型与边支容易受累的分叉病变 边支易丢失 分叉病变特点 边支大小差异较大 边支供应范围不同 边支开口病变特殊 偏心斑块常见 存在负性重构 主支支架术后边支存在嵴部移位、斑块移位、支架梁等复杂情况 边支闭塞常导致 急性非Q波心肌梗死 分叉病变介入术后特点 “雪橇效应”（snow plough effect）： 球囊扩张和支架术后管腔增大的机制：血管弹性扩张、撕裂、斑块沿管腔纵向再分布，即斑块的纵向移位，使斑块从被扩张支移至另一支，在Y型病变较T型病变（或11型、01型病变）更为明显。 斑块移位 边支闭塞风险 边支狭窄 源自靶病变 边支闭塞风险 ＜50% 否 ＜1% ＜50% 是 2%-10% ＞50% 是 15%-35% 支架术后斑块的纵向移位会使假性分叉病变均成为真正的分叉病变。 CROSSOVER支架后边支闭塞情况 Pre-treatment After stenting Plaque shifting “Snow-plow” Ostial spasm or Side-branch compromise by stent material Dissection of plaque at origin of side-branch Dissection flap at main artery obstructing origin of side-branch 边支保护及原则 边支保护指在处理主支之前在边支放置导丝或球囊 是否保护边支取决于边支直径、处理主支时边支闭塞的可能性和边支闭塞后果的严重性，遵循原则： 主支和边支的界定：以主支和边支的大小来判断，以解剖学边支当主支的情况多见于回旋支－钝缘支分叉病变； 边支直径和重要性：直径为2.0～2.2mm的边支列入考虑，直径 2mm的边支一般不需要保护；边支供血范围和重要性，估计边支闭塞会有严重后果者应保护边支； 边支开口没有病变、边支起源夹角较大，不易丢失，可以不用保护。 边支保护原则 边支闭塞形态特征：低发生边支闭塞形态特征者边支闭塞率是4%；高发生边支闭塞的形态特征者闭塞发生率是67%。直径≥2mm，并且有发生闭塞的形态特征的边支应予以保护，无发生边支闭塞的形态特征者不需保护。 补救性保护：主支球囊扩张后边支有闭塞危险者可采取补救性保护。 低发生边支闭塞形态指：边支开口没有病变、边支起源夹角较大 多数分叉病变的处理采取以下步骤： 边支保留导丝，主支植入支架 交换导丝 对吻扩张 若出现严重夹层、反复处理后仍有边支血流缓慢（FFR测量血流储备）或则植入边支支架 并非所有病变都需要进行预扩张 边支保护措施---导丝保护 边支保护措施---球囊预扩张 预扩张的意义和注意事项： 预扩张主支：一是便于支架容易到位，二是可了解主支斑块的位移情况； 预扩张边支：便于导丝再次通过，充分预扩张还可减少边支支架的植入率；但会导致边支严重夹层，有时会妨碍导丝再次穿过支架网孔； 为避免球囊扩张时损伤非病变节段，应选择合适的球囊长度。在使用药物洗脱支架时，应尽量选择短球囊进行预扩张或后扩张。 对直径≥2.5mm、有开口病变或主支斑块可能移位至边支的病变，球囊扩张或对吻球囊扩张有助于预防主支支架后边支闭塞。 边支保护措施---球囊保护 对于边支可能会发生闭塞或受损病变 1、球囊与扩张 2、球囊留置于边支开口处 3、主支支架植入后拔出边支球囊 4、必要时对吻后扩张 * 边支是否进行再处理？ 主支支架+边支球囊扩张是处理分叉病变最简单、应用最多的方法，费用低、再狭窄率比双支架低。 后处理技术:主支植入支架并覆盖边支开口，可用中、高压扩张，然后将第2根导丝经主支支架孔植入到边支并扩张边支开口，采用对吻球囊扩张技术有助于减少斑块移位。边支用亲水涂层导丝保护，主支植入支架时应采用低压力扩张，以免导丝损伤后不易撤出。 主支植入支架后只要边支血流通畅，长期随访通畅率很高。 概括策略 术前充分评估边支闭塞的风险 对于存在高边支闭塞风险病变应当导丝保护 必要时对边支进行预先球囊扩张术 球囊保护、对吻后扩张 边支血流满意尽可能简单处理避免双支架 谢 谢！