2011版电梯施自检报告(有机房)20110920.docVIP

电梯安装（改造、重大维修）自检报告 —有机房曳引驱动电梯 注 册 代 码 ： 使 用 单 位 ： 设备安装地点（场所） ： 开 工 日 期 ： 年 月 日 自 检 日 期 ： 年 月 日 自检报告填写说明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯安装改造重大维修后的检查。 2、项目自检结论为“合格”的，在“ 自检结果”栏中填写“√”；结论为“不合格”的，在“ 自检结果”栏中填写“╳”；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理，在“ 自检结果”栏中填写“/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 3、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 4、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖施工单位公章或专用章的自检报告无效。 5、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写,亦可电脑打印，填写内容务必完整！（内容不完整将无法及时出具检验报告）。 6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和安装（改造、大修）单位分别保存。 信息表 设备名称 规格型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工单位许可证编号 施工类别 □安装（含移装）； □改造；□重大维修 安装地点 使用登记编号 使用单位地址 区/工业园/产业园 路/巷/街/村 号 联系人 联系电话 维护保养单位 联系人 联系电话 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 控制方式 （8选1） 手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门； □按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制 □按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制 开门方向 □中；□左；□右；□垂直 开门方式 □自动；□手动 电动机型号 限速器型号 曳引绳根数 悬挂装置参数 曳引机型式 □无齿；□有齿；□其他 曳引机型号 安全钳型式 □滚柱型瞬时式； □楔块型瞬时式；□渐进式 缓冲器型式 □非线性蓄能型； □线性蓄能型；□耗能型 拖动方式 □交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速 自检结论 自检合格 施工负责人（签字）： 质 检 员（签字）： 安装（改造、大修）单位意见 同意自检结论 单位（盖章）： 备注 制造单位许可证编号 TS 整机型式试验合格证编号 TX 产品质量合格证编号（出厂编号） 安全装置和主要部件型式试验合格证以及调试副本 层门门锁型式试验合格证编号 TXF340- 限速器型式试验合格证编号 TXF310- 限速器调试副本 安全钳型式试验合格证编号 TXF320- 渐进式安全钳调试副本 缓冲器型式试验合格证编号 TXF330- 含有电子元件的安全电路 型式试验合格证编号（如有） TXF360- 上行超速保护装置 型式试验合格证编号 TXF350- 驱动主机型式试验合格证编号 TXF390- 控制柜型式试验合格证编号 TXF380- 施工单位许可证编号 TS 安装（改造、重大维修）告知书编号 施工现场作业人员 岗位 姓名 联系电话 特种设备作业人员证证号 负责人 安全员 质检员 注意：是现场作业人员，务必和告知书上的人员统一！ 维护保养合同编号（如无填销售安装合同编号） 使用单位安全管理人员及作业人员的特种设备作业人员证编号（如无填写法人代表的名字） 有 管理员证号： 驾驶员证号： 无 使用单位法人代表： 检验类别 检验项目内容 B 1.4 使用 资料 (1