病历书写基本规范试题及答案.docVIP

病历书写基本规范培训考试 科室 姓名 一、填空：（每空1分） 1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的 、 、 、 、 等资料的总和，包括 和 。 2.病历是关于患者疾病 、 、 、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊 、 、 以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、 、 、书写而成的档案资料。 3.病历按种类分为 、门诊手册 、 、 和 。 4.病历书写基本原则 、 、 、 、 、 。 5.病历书写出现错字时，应当用 划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明 、 。 6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 、病危重患者病程记录、 、死亡时间 、 等记录至分钟。 7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得 ，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后 内归入病历。 8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 签字，患者因病无法签字时，应当由 其 签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由 或者授权的负责人签字。 9.门诊患者 次不能确诊者，经治医师应提出 或 ，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中 10.主诉是促使患者就诊的 及 。 11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超 个字，能导出 。主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超 个。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以 、 计算。 12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 、 和 后 写出本病例特征，包括 和具有 意义的阴性症状和体征等。 13.首次病程记录应 ， ，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点， 、 ，充分反映出经治医师临床思维活动情况。 14.病危患者病程记录每天 ，记录时间具体到分钟。病重患者至少 天记录一次病程，病情稳定患者，至少 天记录一次病程。 、输血当天、手术前一天、术 后 、 或当天应有病程记录。 15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、 、补充的病史和 、诊断依据与鉴别诊断的分析及 等。上级医师查房，病危患者每天 次，病重者 天一次、一般患者每周 次。 16.转出记录应特别注意交代清楚患者 和治疗及转科时 。 17.抢救记录的内容包括患者病情变化情况、 、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。 18.申请会诊记录应当简要载明患者病情及 、申请会诊的 和 ，申请会诊医师签名等。 19.死亡病例讨论记录是由 或具有 以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 20.按文件要求，医患沟通率达 ，患方对沟通满意率≥90%，知情同意率达 ，定期医患沟通至少包括 、入院沟通、 、出院时沟通4个环节。