流行性出血热流病学个案调查表.docVIP

2008年 流行性出血热流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1 病人姓名 王春付 1.2 性别 （1）男 （2）女 1 口 1.3 年龄 （岁） 24 口口 1.4 民族 （1）汉 （2）少数民族 1 口 1.5 工作单位 无 1.6 职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （4）工人 （5）学生 （6）干部职员（7）医务人员 （8）家务及待业 （9）不详 （1 ） 1.7 详细地址 肇州 县（市、区） 托古 镇（乡） 新华 村（街道）火炬窝棚＿号 1.8 发病日期 2008 年 05 月 23 日 1.9 发病地点 肇州县 省 大庆 市 肇州 县 托古 乡（镇） 新华 村（街） 1.10 确诊日期 2008 年 05 月 28 日 1.11 确诊单位 哈尔滨医科大学附属第二医院