特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书.docVIP

特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 您因失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及生命，但是在紧急输血（备）血过程中，出现下列特殊情况，必须启动《克什克腾旗医院特殊情况紧急输血应急预案》： 1.您属于ABO疑难血型患者，在30分钟内无法确定ABO血型； 2.ABO同型血液储备无法满足需求； 3.您属于RhD阴性患者； 4.交叉配血不合或/和抗体筛查阳性。 我们将为您采取以下输血方案： 1.输注 型RhD 红细胞成分 2.输注 型血浆、冷沉淀凝血因子 3.输注 型单采血小板 4. 虽然我院使用的血液由赤峰市中心血站统一提供，均按国家有关规定进行了检测，但受当前科技水平的限制，现有检验手段不能完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期的问题（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期；潜伏期是指病原侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。因此输入经过检测的正常血液，仍有可能发生经血传播传染性疾病，同时可能出现输血不良反应。 1.出现输血不良反应（如过敏反应、发热反应等）； 2.感染乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒、EB病毒及其它潜在感染； 3.其它输血不良反应及潜在血源感染。 除上述情况外，采取特殊情况紧急抢救输血尚可能发生其它并发症或严重后果，提请患者及家属特别注意： 4.溶血性输血反应； 5.产生不规则抗体，或无效输注 6.RhD 阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题：育龄期女性患者非同型输血后可能产生新生儿溶血病的风险，例如RhD 阴性育龄妇女输注RhD 阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病 女童患者成年后风险同上 等。 7.输注不同血型的单采血小板的风险：供者血浆中的血型抗体引起急性溶血反应的可能，血小板输注无效的可能，RhD 阴性患者输注RhD 阳性供者的血小板后可能被其中残留的红细胞免疫而产生抗-D，特别是育龄期妇女可能发生流产、死胎、新生儿溶血病 女童患者成年后风险同上 等。 8.其它无法预测的风险或疾病。 上述风险一旦发生，则有可能出现不同程度甚至危及患者生命的不良后果，医生将采取积极的应对措施。 请您及亲属充分理解上述内容，并自主决定是否选择特殊情况紧急抢救输血，请在下面签名。 我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释已经明白，经慎重考虑，我 （同意或不同意）接受特殊情况紧急抢救输血治疗并承担相应的风险。 患者（亲属）签名： 签名时间： 年 月 日 时 分 和/或委托代理人/法定监护人签名： 签名时间： 年 月 日 时 分 医师签名： 签名时间： 年 月 日 时 分