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曲靖市第一人民医院消化科 危 重 患 者 护 理 常 规 二0一二年 目录 一、上消化道出血护理常规 二、 重症急性胰腺炎护理常规 三、肝性脑病的护理常规 四、急性心力衰竭的护理常规 五、 心跳呼吸骤停的急救与复苏护理常规 六、 过敏性休克抢救 一、上消化道出血护理常规 概述 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。大量出血是指数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和黑便。 （二）初始评估 1. 入院方式：步行、轮椅或平车。 2.评估面色、生命体征，询问呕血、黑便的次数、量及性状，有无休克征象（急性大量出血一般表为头昏、心慌、乏力，突然直立发生晕厥，口渴、肢体湿冷、心率加快、血压偏低等。休克：烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促等，血压下降、脉压差变小、心率加快、尿量减少），以判断失血程度。 3 .评估伴随的其他相关症状如：腹痛部位、腹部包块、肠鸣音情况等。 4. 最近劳累程度、近日饮食、抽烟喝酒、服药史；既往疾病史、既往手术史、家族史。 5. 跌倒危险因素评分、Braden评分。 6. 区别呕血与咯血。 7. 鉴别上消化道或下消化道出血。 8. 结合症状和体征判断可能的出血部位；是否为全身性疾病引起。 9 .实验室检查：大便OB、血常规、BUN、电解质等。 持续评估 l .基础生命体征观察 体温：大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，一般不超过38.5℃ ，持续 3--5 天。 出血时脉搏先加快，血压再下降；注意观察心率、血压，可采用改变体位测量血压、心率并观察症状和体征来估计出血量：先测平卧位时的心率和血压，然后测由平卧位改为半卧位时的血压和心率，如体位改变后血压下降大于15--20mmHg ，心率上升大于10次/分以上、头晕、出汗甚至晕厥，提示出血量大，血容量明显不足。 2.饮食：出血期禁食，关注补液量是否恰当，以防血容量不足。出血停止后根据医嘱给予适当饮食如流质、低渣半流质，逐步过渡到软食。 3 .心理护理：安慰鼓励患者，出血患者急需心理支持，保持情绪稳定。 4. 症状及体征观察 再出血的观察：呕血的颜色（鲜红或有血块、咖啡色）、量，大便次数、颜色（血便、黑便、柏油样、粘液血便）和性状（成形、糊状、稀便、水样）。 出血严重程度的估计：成人每日消化道出血5--10ml 粪便隐血试验出现阳性；50--100ml可出现黑便；胃内积血量在250--300ml可引起呕血；一次出血量＜400ml 时，一般不引起全身症状；出血量超过400-- 500ml ，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等；短时间内出血量超过l000ml，可出现周围循环衰竭表现，如口干、意识变化、休克等。 肠鸣音和伴随的腹部体征。 5. 精神和意识状态：有无精神疲倦，烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清。 6 .周围循环：观察皮肤和甲床的色泽，肢端温暖或是湿冷，尿量多少，周围静脉特别是颈静脉是否充盈。 7 .实验室和特殊检查结果：血常规、血尿素氮、红细胞计数、网织红细胞、肝肾功能、电解质水平。 8. 血色素情况：血色素90 –110g / L 为轻度贫血，61--90g / L 为中度贫血， 31--60g/ L 为重度贫血，30≤g / L 为极重度贫血。 9 .评估可能引起出血的部位，遵医嘱予辅助检查：胃镜、肠镜、B超、CT、消化道造影、DSA 等。 （三）护理问题 1、血容量不足 与上消化道出血有关。 2、活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。 3、有受伤的危险：误吸、窒息。与血液或分泌物反流入气管有关。 4、恐惧 与患者健康或生命受到威胁有关。 5、营养失调 :低于机体需要量。与摄入不足有关。 6、知识缺乏：缺乏疾病的相关知识。 （四）护理措施 l .体位及活动 急性出血期予平卧头偏向一侧或侧卧位以防窒息，休克患者平卧位床栏拉起。 出血停止后以卧床休息为主，适当活动，避免头晕跌倒。床边悬挂防跌倒牌。 2 .饮食：禁食患者做好口腔护理，解释禁食的目的。饮食从流质----无渣（低纤维）半流----低纤维软食，逐渐恢复正常饮食。 3. 心理护理：保持良好的心态，正确对待疾病。 4 .观察出血有无停止，有无呕血黑便、有无肠鸣音亢进、血BUN 逐渐恢复正常、血色素和红细胞计数无持续下降、网织红细胞无持续上升、血容量补充足够的情况下尿量不少，提示出血停止。排便必须先看后冲，正确记录出血量、尿量。 5 .评估可能引起出血的