培训课件--药理学——抗心绞痛药.ppt

* 硝酸甘油 【作用机制】 一氧化氮NO供体，NO激活GC增加 细胞内cGMP的含量，减少内钙释放 及外钙内流；使MLCK去磷酸化而 松弛血管平滑肌。 * * 【临床应用】 1.心绞痛　 舌下含服用于各型心绞痛发作，稳定型 心绞痛（首选）。也可预防发作，与β受体阻断药 合用能提高疗效。 2.急性心肌梗塞　及早小剂量、短时间静脉注射 给药。 3.心功能不全　降低心脏前、后负荷。要配合强心 苷和利尿药。 * 【不良反应及耐受性】 ??1.血管舒张反应 搏动性头痛、面红、眼内压升高、体位性低血 压和晕厥、反射性心率加快（加重病情） 注:①不能立位给药; ②不宜卧位给药; ③宜坐位或半卧位给药; * 2.高铁血红蛋白症　 ??硝酸酯类是氧化剂，超大剂量时→可将Hb中的 Fe2+氧化成Fe3+ (Fe2+→Fe3+)→高铁Hb→携带 O2的能力↓→病人出现紫绀、呕吐； ??必要时给予亚甲蓝静脉注射，可以将高铁血红 蛋白还原成血红蛋白。 【不良反应及耐受性】 * 3.快速耐受性　连续用药1-2周左右可产生，但停 药1-2周后耐受性可消失。 ??机制：可能与体内-SH耗竭有关。 ??预防: ①采用小剂量间歇给药， ②补充-SH 供体,如:N-乙酰半胱氨酸或蛋氨酸. ③联合应用ACEI及利尿药 【不良反应及耐受性】 * 4.其他: ?? 硝酸甘油须避光、密闭保存，一般保存时间 3-6个月.如在含服时舌下无烧灼感，头不发 胀，可能药物已失效，应予更换。 【不良反应及耐受性】 * 口诀 ?? 舌下含服取坐位，既能预防也应急。 ?? 剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。 ?? 三片无效有问题，急性心梗要考虑。 ?? 随身携带防不测，药物失效及时替。 * 硝酸异山梨酯（消心痛） 与硝酸甘油机制和作用相似，但作用较弱、较 慢、较持久。 其代谢产物仍具有扩张血管和抗心绞痛作用。 个体差异大，。 主要口服用于心绞痛的预防和心肌梗塞后心衰 的长期治疗。 * 二 β受体阻断药 可选用：普萘洛尔、噻吗洛尔、美托洛尔、 醋丁洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔 本类药通过阻断β受体，降低交感N兴奋引起 的心收缩力↑，心率↑，耗氧↑等。 * 1.降低心肌耗氧量 心绞痛时 ??交感活性增强，心肌局部和血中儿茶酚胺含量 ↑↑，更大程度激动β受体，心肌收缩力↑，心 率↑、血管收缩，使左心室后负荷↑，耗氧量↑ ??心率加快，心室舒张时间相对缩短，使冠脉血 流量减少，加重心肌缺氧。 【药理作用】 * 用药后 阻断心肌β受体，心率↓，心肌收缩力↓，耗氧量↓↓。 抑制心肌收缩力 心室容积↑ 射血时间↑ 耗氧量↑ →综合来看，心肌耗氧是减少 * 2.改善缺血区供血 ?? 阻断β受体，心率↓，舒张期↑，冠脉灌注时间↑，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜。 ?? 用药后心肌耗氧量↓，非缺血区血管阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动，↑缺血区的供血。 ?? 增加侧支循环，增加缺血区血液灌注。 * 3.改善心肌代谢 ①阻断β受体，抑制脂肪分解酶活性，减少心肌 游离脂肪酸含量； ②促进氧自血红蛋白上解离下来而增加全身组织 包括心肌的供氧。 * ① 适用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型 心绞痛患者，疗效肯定,对伴有高血压或心律 失常患者尤为适用。 ② 变异型心绞痛不宜应用 ③ 治疗心梗（慎用）。 【临床应用】 * 【应用注意】 ①普萘洛尔个体差异较大，宜从小剂量开 始逐渐增加剂量； ②停药时应逐渐减量,突然停药可致心绞痛 加剧和诱发心肌梗死. ③对心功能不全、支气管哮喘及心动过缓者 不宜应用。长期使用可使血脂升高，血脂异常 患者禁用。　 * β受体阻断药与硝酸酯类合用 优点： ??协同降低耗氧量，提高疗效→协同作用。 ??β受体阻断药对抗硝酸酯类的反射性心率加快、 心肌收缩力增强 ??硝酸酯类缩小β受体阻断药引起的心室容积增 大、射血时间延长。 ??缺点： ??过度降压，减少冠脉血流，对心绞痛不利。 * * 三 钙通道阻滞药 硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、氨氯地平 抗心绞痛作用及机制 1.降低心肌耗氧量： ① 通过阻滞钙通道，抑制Ca2+内流，心肌收缩力 ↓，耗氧量↓ ② 通过阻滞慢反应细胞窦房结的4 相Ca2+内流→ 自律性↓→心率↓→使心肌耗氧量↓ * 2.舒张冠状血管： ?? 扩张输送血管及小阻力血管，对处于痉挛 状态的血管有显著解除痉挛的作用，从而 增加缺血区的血液灌注。 ?? 增加侧枝循环，改善缺血区的供血和供氧。 * 3.保护缺血心肌细胞：