(病历书写规范.docVIP

中卫市中医院三级中医医院病例评审标准实施细则 病案首页 1、项目齐全，不能有漏项 2、疾病名称与ICD-10编码一致。 3、需签名处，必须手写签名。住院医师、主治医师、副主任医师、科主任、质控医师、质控护士签名必须齐全。 评价指标 评价方法 评分细则 分值 医院和临床科室命名符合规定，病例中不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。 查阅相关资料，并实地考查。 医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科室扣4分。 10 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。 未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。 3 患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 抽查3份运行病历。 不符合要求，每份扣0.5分。 1 建立出院病案信息的查询系统。 实地考查，并抽查近1年3份归档病历。 无出院病案信息查询系统，不得分；病案首页资料信息未全部录入查询系统，每少一项扣0.1分。 1 每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。 实地考查。 无姓名索引系统，扣1分；系统不完善，扣0.5分；病案号不唯一，扣1分。 2 二、入院记录 1、定义：入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 2、要求：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 3、入院记录的内容： （1）患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。 （2）主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （3）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（必须以主诉为中心来写），应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。 内容包括： ①、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 ②、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 ③、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 ④、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 ⑤、发病以来一般情况：结合十问歌简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 ⑥、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等， ⑦、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （5）个人史，婚育史、月经史，家族史。 ①个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 ②婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 ③家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （6）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 （7）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，舌脉，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （8）专科情况：应当根据本专科病种的疾病特点记录专科查体情况。(专科查体按“望触叩动”顺序记录，须全而不繁。) （9）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 （10）初步诊断:是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （11）书写入院记录的医师签名。 评价指标