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2016年明光市新农合补偿政策解读 一、住院补偿 （一）普通住院 1、起付线 （1）省内Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线，按省卫计委、财政厅文件规定测算，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类起付线分别不低于150元、400元、500元、700元、800元。各地不得擅自下调。 （2）省内非新农合定点医疗机构住院起付线，按当次住院费用的25%计算，最低4000元。 （3）省外非预警医院住院起付线，按当次住院费用的20%计算，最低1000元、最高20000元。 （4）省外协议定点医院不低于省内同级同类医院，具体按定点协议执行。 （5）省外预警医院住院，起付线按当次住院费用的25%计算，最低4000元。 ★★★五保户住院补偿不设起付线。重点优抚对象、低保对象、贫困重度残疾人、孤儿、独生子女户及两女结扎户（限夫妻双方及其不满18周岁的子女）住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。 2、补偿比例 （1）市内Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构根据可报医药费用扣除起付线后分别按90%、88%补偿；我市医联体内Ⅰ、Ⅱ医疗机构住院医药费用实行保底补偿，保底补偿比例分别为80%、70%；与我市签订即时结报的省内Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类医疗机构根据可报医药费用扣除起付线后分别按80%、75%、55%补偿，患者自动放弃即时结报回明光市报销的下降5个百分点。 （2）未与我市签订即时结报医疗机构补偿比例：省内Ⅰ、Ⅱ类（二级及以下）医疗机构按40%补偿，即按（可报医药费用-起付线）*40%计算补偿；省内Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类新农合定点医疗机构按对应类别补偿比例下降5个百分点。 （3）省外非预警医院住院执行保底补偿。 （4）省外协议定点医疗机构，参照省内同级医院，具体按协议执行。 （5）预警医院和省内非新农合定点医院，其首次申报的真实合理的医药费用扣除起付线后按30%补偿，再次到该类住院的不予补偿。 ★★★独生子女或两女结扎户（仅限于夫妻双方及不满18周岁的子女）、贫困重度残疾人，因病住院的，凭计生或残联部门证明，其住院医疗费用补偿比例提高10个百分点（预警医院不提高）。在任何情况下，由新农合基金支付的实际补偿比均不超过85%。 （二）保底补偿 省外非预警医院实行保底补偿，住院费用扣除起付线后，实行分段补偿，2万以下部分的按40%、2—5万段按60%、5—10万段按70%、10万以上部分按85%计算。在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构、省内其他非定点医疗机构、省外预警医疗机构住院的不执行保底补偿。 （三）年度补偿封顶线：参合患者当年住院及特慢病门诊获得补偿累计最高限额25万元（不含大病保险）。 （四）住院分娩补助：平产500元，剖宫产600元，同时实施结扎手术增加200元。分娩合并症、并发症参照同类别医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。 （五）意外伤害住院补偿（不实行即时结报，不执行保底补偿，具体内容请登录市政府网站查询） 对有责任的各种意外伤害（如交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等），新农合基金不予补偿。 参合农民发生意外伤害住院，需到乡镇新农合管理站提出补偿申请，如实填写《明光市新农合意外伤害申请补偿登记表》，乡镇新农合管理站调查核实，排除责任外伤，并将致伤原因等情况公示无异议后，方可进行结报补偿程序。 （六）大病保险：在新农合基本补偿的基础上，对发生高额费用的大病患者给予进一步补偿，扣除大病保险起付线后，给予不低于50%的比例进行分段补偿，补偿不设封顶线。具体补偿政策另文宣传。 二、门诊补偿 （一）普通门诊补偿 补偿比例为50%，市级、卫生院和卫生室单日门诊补偿封顶分别为25元、20元、10元，户内年度限额为人均110元。 （二）慢性病门诊补偿 慢性病病种：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等。 特殊慢性病病种：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、丙肝等。 慢性病申报程序：参合农民持有关病历资料到市医院或市中医院，经临床医生检查符合慢性病诊断标准的（缺少有关依据的，需行必要检查），由临床医师填写慢性病患者门诊治疗申报表，并经科主任签字，医院医务科审核盖章后，将申报表和相关病种的疾病诊断证明、检查报告单（化验单、心电图、摄片、Ｂ