TCD诊断快速入门.doc

1. TCD原理 　　经颅多普勒检测的目标是脑血管中流动的血细胞，将测得的多普勒频移自动换算成血流速度，以音频、视频（多普勒信号的振幅、频率、时间的三维显示）形式输出，来反映脑血流动力学改变。 2.TCD诊断 应综合分析脑动脉血流的方向与脑动脉血流动力参数才能更为准确。 2.1脑动脉解剖 2.1.1颈内动脉系统（脑前循环）：颈总动脉分叉为颈外动脉（ECA）和颈内动脉（ICA），后者通过破裂孔入颅内，依次分出眼动脉（OA）、后交通动脉（PCOA）、大脑前动脉（ACA）和大脑中动脉（MCA），供应额叶、颞叶、顶叶和基底节等大脑半球前3/5部分的血流。 2.1.2椎基底动脉系统（脑后循环）：椎动脉（VA）由锁骨下动脉发出，通过颈椎横突孔，经枕骨大孔入颅，合成基底动脉（BA），至脑桥上缘水平分为左右大脑后动脉（PCA），供应脑后部的2/5，包括脑干、小脑、大脑半球后部和部分间脑。 2.1.3脑底动脉环（Willi’s环）是颈内动脉系统和椎基底动脉系统两个独立的供血系统之间最重要的侧支循环。两侧大脑前动脉由一短的前交通动脉相连，两侧颈内动脉和大脑后动脉各由一后交通动脉相连，共同组成脑底动脉环。脑底动脉环的先天变异（48%～79%）可使侧支循环不能迅速有效的发挥作用是脑梗塞发生的重要影响因素之一。Willis环最常见的异常为颈内动脉发出的后交通动脉细小及大脑后动脉由颈内动脉分出。 OA OA ↑ ↑ LICA→LCS→LACA ACOA←RACA←RCS←RICA ↓↘ ↙↓ LPCOA LMCA RMCA RPCOA LPCA←BA→RPCA ↗ ↖ LVA RVA 2.2脑动脉血流动力参数 2.2.1血流速度 2.1.1.1收缩期峰流速Vs 2.1.1.2舒张期峰流速Vd 高颅压时受影响最明显 2.1.1.3时间平均流速Vm 代表搏动性血液供应的强度，生理意义最大 2.2.2脉动参数 包括脉动指数PI，阻力指数RI，评价动脉的顺应性，反映脑血管阻力的变化（经颅多普勒所探测到的某段脑动脉的脉动指数反映该段脑动脉远端的脑动脉阻力的变化）。 2.2.3两侧流速差参数 两侧非对称指数AI为两侧流速差与两侧流速平均值的百分比，超过30%为异常。 3. TCD在脑血管病中的应用 超声多普勒诊断技术与X射线、同位素辐射、核磁共振并列为医学的四大诊断技术。因其无创性、检查方便、操作简捷、数据可靠、重复性好、能全面提供脑动脉的血流动力学等诸多优点，已在医学基础研究与临床中得到广泛运用。其临床应用范围主要有：脑血管痉挛、硬化、狭窄、闭塞、动静脉畸形、动脉瘤、颅内压增高等的诊断及病变范围和程度的判断。 3.1脑动脉硬化症 动脉粥样硬化大多发生在管径500μm以上的中、大动脉，常见于CCA、ICA、VA、BA、Willis及其分支的近侧端；弥漫性小动脉硬化鉴于管径150～500μm的小动脉。脑动脉硬化（CAS）与正常人的TCD估测脑血流量（ECBF）对比可见：轻度CAS下降15%，中度CAS下降35%，重度CAS下降50%。脑动脉硬化（CAS）的TCD表现为： ①轻度：过度换气（HV）前后Vm下降不超过30%，PI增高不超过60%；②中度：HV前后Vm下降不超过20%，PI增高不超过50％； ③重度：HV前后Vm下降不超过10%，PI增高不超过30%。 3.2短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic attack，TIA） 脑动脉硬化、狭窄或微栓子引起TIA时，局部脑血流量如介于神经元电机能衰竭阈值（15～20ml／100g／min）与膜机能衰竭阈值（15～20ml／100g／min）之间，多不发生缺血性脑水肿；或由于微栓子在短时间内溶解而血管再通，使轻微的脑水肿得以迅速消除，常使MRI、DSA无异常发现。TIA的TCD可见脑动脉硬化、痉挛、狭窄，多通多深TCD还可以监测脑动脉血流中的微栓子。 3.3脑梗塞（Infarction） 大脑中动脉区梗塞时，如平均流速低于30cm/s，多为大面积脑梗塞，预后差，其中流速低于20cm/s者多死亡；血流速度轻度降低多为皮层梗塞，依侧支循环情况，可为小片或大片梗塞；深部脑梗塞TCD无特异性改变。大脑中动脉区梗塞时，侧支循环以大脑前动脉与大脑中动脉软脑膜吻合侧支为主，如病侧VACA／健侧VACA＞1，预后较好；病侧VACA／健侧VACA＜1，多恶化或死亡。 病例1 ，男，45岁，因左侧肢体麻木无力3天入院，体检：左侧上下肢肌力3～4度，CT示右侧基底节区梗塞，TCD提示右侧大脑中动脉狭窄（其远端供血不足）。