冠心病高血压病历.docVIP

姓名 宋** 性别 女 出生 1966年05月15日 年龄 49岁 婚姻状况 已婚 职业 农民 出生地 陕西省 市）**县 民族 汉 国籍 中国 身份证号 ************907 工作单位及地址 ************十二组 电话 *********30310 邮编 7******00 户口地址 *********村 邮编 725700 入院日期时间 2015.1.14.13:00 联系人 李*斌 关系 夫妻 地址 同前 电话1*******310 病历书写日期时间2015.1.14.18:00 病史叙述者：本人、可靠 反复心悸、胸闷2年，加重一周。 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在县医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。以“冠心病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。 5年前发现血压高，未正规治疗。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。初次月经14岁，48岁绝经；适龄婚育，子女均体健，配偶健在，否认家族遗传性病史。 查体： T：36．5℃ P：72次／分钟 R：20次／分钟 Bp：180／100mmHg。神志清楚，稍肥胖，语声清晰，无特殊气息；神志清晰，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，各椎体无压痛叩痛。双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。 辅助检查： 心电图：ST段改变。 初步诊断： 1、原发性高血压3级（极高危） 2、冠心病。（心绞痛） ************院 住 院 病 历 住院号座机电话号码 （21×27.5cm） 第1页