骨质增生-住院病历.docVIP

都 格 镇 卫 生 院 住 院 病 历 姓 名: 陈大飞 工 作单 位: 无 性 别: 女 职 业: 无 年 龄: 42岁 住 址: 阿戛乡刘家寨村六组。 出 生 地: 贵州 水城 入 院日 期: 2011年9月1日 民 族: 汉族 记 录日 期: 2011年9月1日 婚姻状况: 已婚 病史叙述者: 患者 可靠程度：可靠 主 诉： 右膝部红肿疼痛5天加重伴活动功能受限2天。 现病史：患者于5天前无明显诱因出现右膝部红肿疼痛、开始疼痛呈隐痛局部理疗症状有所好转。2天前疼痛加剧伴右膝关节活动功能受限。无恶心呕吐、无大小便失禁，无四肢抽搐，无四肢畸形、出血，无明显腹胀、呼吸急促，无呼吸困难。无发热、寒战，无肉眼血尿及大便带血，曾在外院就诊，查右膝部DR报告：右胫骨近端骨皮质增厚。为求系统治疗故就诊于我院，拟右膝关节炎收入我科。 既往史：患者否认“肝炎、结核、伤寒”，病史否认“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史。无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史不详， 。 个人史：生于六盘水，久居当地，无长期外出史及疫水疫地接触史。无特殊不良嗜好。 月经生育：初潮13岁、经期28-30天、持续3-4天、未次月经：2011.8.19、孕2产2痛经无。 家族史：家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。 体 格 检 查 ：T 37.8℃、 P76次/分、 R 20次/分、 BP130/80mmHg。 。 发育正常，营养中等，自动体位，急性痛苦病容，神清清晰，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。双侧鼻唇沟对称。口唇无发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血、伸舌居中。颈无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无畸形，呼吸运动平顺，双侧乳房对称，无肿大及压痛；肋间隙无增宽或变窄；双肺触诊语颤对称，无增强及减弱；双肺叩诊清音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；腹肌柔软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及；肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱、四肢无畸形，各关节活动无受限。生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。 辅 助 检 查 ：暂缺 初步诊断：1、骨质增生. 医师签名： 2 2 2