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食物中毒事故报告记表、食品安全事故个案调查登记表 、食物中毒调查报告表
食物中毒事故报告登记表
文件编号：BXCDC/JJL－SP－004－2008 编号：
食物中毒发生单位： 地点：
发病时间： 日 时 分 进食地点： 日 时 分
发病人数： 进食人数： 死亡人数：
可疑中毒食品：1.
2.
3.
临床表现：
1．恶心 2. 呕吐 （ 次/天） 3. 腹痛 4. 腹泻 （ 次）
5. 头痛 6. 头晕 7. 发热 （ ℃） 8. 脱水
9. 抽搐 10. 青紫 11.呼吸困难 12.昏迷
若有腹泻，腹泻物性状：1）洗肉水样 2）米泔水样 3）糊状 4）其他
其他症状：
治疗情况：
就诊或所处地点： 临床诊断：
主要治疗措施：
用药情况：
治疗效果：
其他情况：
报告人姓名： 住址： 电话：
处理情况记录：
记录人： 记录时间： 年 月 日
食品安全事故个案调查登记表
文件编号：BXCDC/JJL－SP－005－2008 编号：
被调查人姓名： 性别： 年龄：
现住址: 省 市 区(县) 乡(街道) 村
户口所在地(详细填写) : 省 市 区(县) 乡(街道) 村
家庭电话： 手机:
工作单位：
单位地址； 单位电话：
调查地点： 调查时间： 月 日 时
发病时间： 月 日 时
发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时） 进食
情况 当天（ 月 日） 昨天（ 月 日） 前天（ 月 日） 早餐 午餐 晚餐 早餐 午餐 晚餐 早餐 午餐 晚餐 食物名称及数量 时间 场所 其他可疑的食品： 进食时间： 进食场所： 进食数量：
临床及实验室检验结果（没有进行临床或实验室检验的可以不填） 样品名称及检验项目 检验结果 意义（有、无、可取） 若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：
主要体症：(在横线上打√或填写具体描述,空余项打×）
中毒症状:
恶心__ 呕吐 _ 次/天 金属味 苍白 色素沉着 虚脱
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