山东省化妆品生产企业卫生许可证.doc

受理编号： 受理日期： 年 月 日 化妆品生产企业卫生许可证 变 更 申 请 表 申请单位：_________________________ 填表日期：_________________________ 山东省食品药品监督管理局制 填 表 说 明 1、申请表应打印或用钢笔填写，要求字迹清晰整齐，语言简明扼要，内容准确无误。 2、具体要求如下： （1）企业名称：填写生产企业全称。 （2）企业地址：填写生产企业详细地址。 （3）企业性质：国营、集体、私营、中外合资、外商独资等。 （4）许可事项变更：包括生产场所迁移、改建、扩建、新增生 产类别的变更。 （5）登记事项变更：包括生产企业名称、地址、法人的变更。 （6）产品种类： 发用类—包括洗发、护发、养发、固发、美发等化妆品。 护肤类—包括护肤膏霜、乳液，沐浴液、面膜、化妆用水（油）， 眼霜，爽身粉（液）等化妆品。 美容修饰类—包括口红、胭脂，香粉、唇膏、指甲修饰类、眼部化妆类等化妆品。 香水类—香水、古龙水、花露水等液态芳香型化妆品。 3、申请表所列的项目如资料过多，可以另加页，盖公章后生效。 生产企业名称 生产企业地址 企业法人 企业性质 联系电话 邮政编码 化妆品生产企业卫生许可证号：（ ）卫妆准字12-XK- 号 许可事项变更：□生产场所迁移 □改建 □扩建 □新增生产种类 许可事项变更需提供的申报资料（一式3份，A4纸打印，逐页加盖公章）： □ 1. 厂区总平面图（包括厂区周围30米范围内环境情况）、生产场地平面图（包括生产车间、原料与成品仓库、检验室、留样室等）、生产设备配置图； □ 2. 产品配方（应以表格形式在同一张表中提供包含原料序号、原料INCI名称、标准中文名称、百分含量、使用目的、原料来源等全部原料的配方表，）； □ 3. 生产工艺简述及流程图； □ 4. 主要生产设备及检验设备清单（含设备名称、型号、生产厂商、数量）； □ 5. 管理文件目录（包括生产管理、产品卫生安全质量管理、卫生管理和人员管理等）； □ 6. 产品种类各1批次试生产产品的生产记录、自检报告和化妆品资质认证检测机构出具的检验报告； □ 7. 从业人员健康检查证明复印件； □ 8. 卫生许可证正、副本原件； □ 9. 化妆品生产现场卫生监测报告书； □10. 委托代理人办理化妆品生产企业卫生许可证申请，须提供法定代表人出具的授权委托书原件； □11. 食品药品监督管理部门认为应当提供的其他材料。 登记事项变更：□ 生产企业名称 □ 生产企业地址 □ 企业法人 登记事项变更需提供的申报资料（一式3份，A4纸打印，逐页加盖公章）： □ 1. 变更申请书（叙述原由）； □ 2. 卫生许可证正、副本原件； □ 3. 产品的备案凭证原件； □ 4. 变更法定代表人提供双方身份证复印件； □ 5. 提交工商行政管理机关或有关部门出具的相关证明文件。 □ 6. 食品药品监督管理部门认为应当提供的其他材料。 生 产 企 业 承 诺 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请企业盖章 法定代表人签名 年 月 日 所在地设区市食品药品监督管理局（市卫生局）初审意见 经办人： 审核人： （单位公章） 年 月 日 省食品药品监督管理局审批意见 经办人意见： 经办人： 年 月 日 审核人意见： 审核人： 年 月 日 签发人意见： 签发人： 年 月 日 （单位公章） 变更化妆品生产企业卫生许可证号：（ ）卫妆准字12-XK- 号 变更许可项目：□发用类 □护肤类 □美容修饰类 □香水类 变更批准日期： 年 月 日，有效截止日期： 年 月 日 备 注： 3