培训课件--中枢系统淋巴瘤.pptVIP

原发中枢神经系统淋巴瘤的诊断和治疗（指南） 原发中枢神经系统（CNS）淋巴瘤由于其复杂性和治疗手段局限性，成为神经肿瘤中最具争议的话题。早在 2013 年，欧洲神经肿瘤协会通过多学科合作制定了免疫功能正常的原发 CNS 淋巴瘤循证治疗指南。最近该指南根据最新的循证医学证据进行了更新，发表在 Lancet oncology 杂志上。 PCNSL:局限于脑、脊髓、脑脊膜和眼部，不伴有全身其他部位受累的淋巴瘤； 发病率占颅脑肿瘤的 1% - 6%，在NHL中不足 1%，近年发病率逐渐上升。 随着 HIV 的流行和免疫抑制剂的使用，免疫功能不全人群的 PCNSL 增多，HIV 患者发生 PCNSL 的风险较普通人群增高 3600 倍。 免疫功能正常人群的 PCNSL 发病率也不断上升(老年患者上升明显)，病理类型 B 细胞性淋巴瘤占 96.4%，T 细胞性占 3.6%，弥漫大 B 细胞性是其中最常见的亚型。该病颅外受累罕见，即使在病变晚期也很少发生。 未经治疗的患者中位生存期约 1.5 个月，综合治疗的患者 5 年 OS 约 25% - 42%，预后较全身性 NHL 差。 目前根据回顾性资料分析发现，比较肯定的预后不利因素为年龄 60 岁、一般状态(ECOG)1 以及血清 LDH 增高和 CSF 蛋白水平增高。 流行病学特征 原发 CNS 淋巴瘤大约占所有淋巴瘤的 1%，结外淋巴瘤的 4%-6%，中枢神经系统肿瘤的 3%。流行病学数据显示，其发病率在 80 年代和 90 年代持续上升后，在发达国家，特别是年轻 AIDS 患者中，其发病率有所下降。相比之下，原发 CNS 淋巴瘤的发病率在老年患者中继续上升，而老年患者也占免疫功能正常原发 CNS 淋巴瘤中的大多数。 尽管原发 CNS 淋巴瘤预后仍较差，但最近二十年由于新治疗方案的出现，其预后大大改善。 原发 CNS 淋巴瘤对化疗和放疗都很敏感，但患者缓解的持续时间通常较短，而血脑屏障又使很多化疗药物不能进入中枢。 此外，老年患者极有可能出现严重的治疗相关神经毒副作用，这就给治疗带来了很大的挑战性。 目前治疗该疾病的建议或共识主要来自循证证据，已完成的临床研究中仅有三项证明对原发性 CNS 淋巴瘤的治疗有效：一项 3 期临床研究和两项 2 期临床试验。 本指南目的在于为临床医生提供循证建议和专家的共识意见，主要专注于免疫功能正常的人群。 ?与全身性 NHL 不同，病理学类型对 PCNSL 的预后无影响，不同病理类型之间生存期并无统计学意义差异。 用于全身性 NHL 预后评估的国际预后指标同样不适用于 PCNSL，IPI 评分为低危的 PCNSL 患者在生存期上并未显出优势。 根据多个大规模的回顾性研究和文献回顾对 PCNSL 预后因素的分析，比较肯定的预后有利因素有年龄≤60 岁和一般状态良好 (ECOG 评分 PS 0-1)，而血清 LDH 增高和 CSF 蛋白水平增高为预后不良因素。 其他预后不良因素尚有深部病灶、多发病灶、脑干脊髓病变、CSF 中找到 NHL 细胞等，但未得到一致认可。 CSF 中出现 NHL 细胞提示病变广泛，但由于 CSF 细胞学检测假阴性过高，削弱了 CSF 细胞学检测对预后的影响。 预后因素 注射对比剂之前和之后，颅骨 MRI 神经影像使用液体衰减反转恢复和 T1 加权数列是诊断和随访的方法。弥漫，动态敏感性造影剂，质子能光谱 MRI 和氟脱氧葡萄糖 -PET 可用于鉴别诊断，但是特异性不足。 诊断 PCNS L治疗前必须要经过组织病理学确认，其活检应在立体定向或导航引导下进行穿刺。 一般不建议在活检前使用类固醇。虽然类固醇可迅速缩小肿块和改善症状，但类固醇可掩盖病理学特征，影响诊断。 对于活检前已经使用类固醇的患者，活检时已经缓解或活检提示非特异性炎症，推荐连续 MRI 监测提示肿块增长时再次活检。 根据 WHO2008 分类诊断PCNSL，并且必须要免疫组化的结果，主要标记包括所有的 B 细胞标志（CD19, CD20, PAX5）、BCL6、MUM1/IRF4 和 CD10。 对于疑难病例，如既往用过类固醇治疗的患者，免疫球蛋白基因家族 PCR 分析可能有助于诊断。 如果疑似为PCNSL，所有患者必须要做 至少一次 HIV 检测， 一次腰椎穿刺（无禁忌症可进行） 一次眼部检查（眼底镜裂隙灯检查），包括无眼部症状患者。 CSF或玻璃体液中发现有淋巴细胞，临床和影像学检查高度考虑为原发 CNS 淋巴瘤，可能不需要再行立体定位脑活检来确诊。 一般情况下，通过细胞学来诊断原发 CNS 淋巴瘤可能比较困难，这时候可以请病理科医生会诊来帮助诊断,如果仍有疑问，则应进行脑活检。 从脑脊液或玻璃体液中收集的细胞立即进行免疫分型检测可能会增加诊断的敏感性。 非典型或可疑