病历(病案)质量与安全管理小组书写模版-2014114.docx

PAGE \* MERGEFORMAT 21 病历（案）质量与安全 管 理 小 组 记 录 本 科 年 月 日 质量与安全组织架构图 院 院 级 实验室生物安全管理委员会医学伦理委员会护理质量管理委员会输血管理委员会医院感染控制委员会综合安全管理委员会病案管理委员会医学装备管理委员会 实验室生物安全管理委 员 会 医学伦理委员会 护理质量管理委员会 输血管理委员会 医院感染控制委员会 综合安全管理委员会 病案管理委员会 医学装备管理委员会 医疗质量与安全管理 委 员 会 药事管理与药物治疗 学 委 员 会 科 科 室 医学伦理小组护理质量管理小组输血管理小组院 医学伦理小 组 护理质量管理小 组 输血管理小组 院感染控制小 组 综合安全管理小 组 病历质量管理 小 组 医学装备管理小 组 药事管理与药物治疗 学 小 组 医疗质量与安全管理小 组 病历（案）质量与安全管理小组 一、成员组成 组长：××主任 组员：××副主任，××护士长，××主任医师，××副主任医师/主治医师 工作制度 （一）病历质量管理小组成员＞5人。 （二）会议次数：每月至少一次全体会议，如遇重大紧急事件，随时召开会议。 （三）每次到会人数≥80%以上。 （四）会议内容必须研究科室病历质量相关事宜，达到持续改进。 三、工作职责 （一）病历质量管理小组由科主任任组长、副主任、护士长及高年资临床医生、护士组成，人数≥5人。 （二）病历质量管理小组依据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定(2013版)》、《病历书写基本规范（2010版）》等相关法律、法规，严格执行病历管理，保证病历质量，保障医疗安全。 （三）病历质量管理小组应负责本科运行及未归档病历的保管，依法保管病历档案资料，防止丢失、损毁等，确保病历的质量和安全。定期对科室病历管理情况进行检查，发现问题及时整改。 （四）病历质量管理小组负责科室运行病历质量检查，及时了解本科室各级各类医师书写病历质量情况，严格按《病历书写规范》要求对每份病历进行检查，重点检查死亡病例、疑难病例、重大抢救病例、术后10日内死亡病例、住院超过30天的病例、或有纠纷、差错、缺陷、事故病例进行检查。负责督查运行病历资料的完整性，包括首页项目填写是否齐全，有无漏项、缺项，病历内容有无缺失等，确保病历合格率达100%，杜绝丙级病历出科。 （五）病历质量管理小组应严格执行在院病历的查阅制度。在院患者的电子病历，仅本科室工作人员及受邀请的会诊医生因患者诊治的需要可查阅病历，医院相关职能部门和医疗护理质量专家因质量检查可查阅病历，此外的其他任何单位和个人不可查阅病历。医务人员在书写或查阅完患者的病历资料后，应立即退出登录系统。 （六）病历质量管理小组应严格出院患者病历的归档流程和归档时限。患者出院后，主管医生和护士应在规定的时间完成相关资料的书写，并打印出全病历，按规定的顺序整理装订成档，3个工作日内移交科室兼职质控人员审核，7个工作日内移交病案室审核、归档，若未按时归档，根据医院《病案管理奖惩制度》实施处罚。 （七）病历质量管理小组应严格执行病历的复印制度。无论是在院病历，还是出院病历、归档病历，均严禁医务人员私自将电子病历资料打印交给他人（含患者本人）。如患者确有需要，可按规定程序在医教科办理相关手续后，方可复印病历的客观资料部分。 （八）病历质量管理小组定期对科室的病历质量管理情况进行检查，发现问题，立即整改。 （九）病历质量管理小组应定期召开会议，对病历质量进行总结、分析、评价，制定整改措施并加以整改，达到病历甲级率≥90%，无丙级病历，将病历质量评价结果用于医师技能考核。 四、管理内容 （一）制度落实情况 1.重点抓好病历书写规范与管理制度：《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规范》、《归档病历管理规定》、《留观病历归档管理规定》等。 2．科室相关制度的落实：病历保管制度、病历交接制度、知情同意谈话制度、医患沟通制度、入出院评估制度等。 （二）病历质量管理 1．重点环节：病历书写的质量和及时性、每份病历归档之前的质控及保管、病历交接制度的执行。 2.加强科室病历质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员病历质量管理与改进的意识，安全、完整保管病历。 （三）病历书写情况 1.病历书写的客观、真实、准确、及时、完整、规范: a.首次病程录：应当在患者入院8小时内完成。 b. 入院记录、再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录：应当于患者死亡后24小时内完成。 c.日常病程记录： c1.时限