培训课件--第十一章 胸腔积液.ppt

* 治疗 抗结核药物治疗 参照菌阴肺结核化疗方案。 初治涂阴方案： 2ＨＲＺ/4ＨＲ 2Ｈ3Ｒ3Ｚ3/4Ｈ3Ｒ3 * 胸腔穿刺抽液 目的：1．有助于诊断，2．解除肺及心、血管受压，改善呼吸，3．防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。4．抽液后可减轻毒性症状，体温下降，5．有助于使被压迫的肺迅速复张。 方法：大量胸液者每周抽液2—3次，直至胸液完全吸收。 注意事项： 1．注意抽液速度和量。过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍。产生的肺复张后肺水肿。 2．注意胸膜反应。抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时，应立即停止抽液。使患者平卧，必要时皮下注射0.1％肾上腺素0．5mL。密切观察病情，注意血压，防止休克。 3．胸腔内注药？一般情况下，没必要向胸腔内注入药物。 * 糖皮质激素治疗 糖皮质激素可减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。 有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证。 急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常用泼尼松或泼尼松龙25—30mg／d，分3次口服； 待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸液明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，—般疗程约4—6周。 * 二、类肺炎型胸腔积液和脓胸 类肺炎型胸腔积液---指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液。 临床表现：多先有原发病的症状、体征、影像学表现，当病灶累及到胸膜，出现胸膜的炎性反应时，出现胸腔积液。 诊断：胸水外观混浊，白细胞明显增高，以中性为主，葡萄糖、pH降低，培养可得到病原学诊断。 * 脓胸——是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观混浊，具有脓样特性的胸腔渗出液。 病原体——最常见的病原体为革兰阴性杆菌，其次为金黄色葡萄球菌及肺炎球菌。革兰阴性杆菌中以绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较为常见。少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。 肺炎并发的脓胸常为单一菌感染。 若为肺脓肿或支气管扩张并发脓胸，则多为混合菌感染。 使用免疫抑制剂的患者中，真菌及革兰阴性杆菌感染甚为常见。 急性脓胸常表现为高热、消耗状态、胸胀痛等。 * 治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张。恢复肺功能。 针对脓胸的病原菌尽早用有效抗菌药物，全身及胸腔内给药。 引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或闭式引流。 反复冲洗胸腔，可用2％碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀便于引流。 对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。 慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌 陷、慢性消耗、杵状指(趾)等，应考 虑外科胸膜剥脱术等治疗。 * 三、恶性胸腔积液 恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致，是晚期恶性肿瘤常见并发症。 影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。 鉴于其胸液生长迅速且持续存在，常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡，故需反复胸腔穿刺抽液，但反复抽液可使蛋白丢失太多(1L胸液含蛋白40g)，故治疗甚为棘手，效果不理想。 正确诊断恶性肿瘤及组织类型，及时进行合理有效治疗，对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有重要意义。 * 全身化疗——对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效。纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。 局部治疗—— 1．胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法，有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生，并可引起胸膜粘连。 2 ．胸腔内注人生物免疫调节剂，是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功的方法，诸如短小棒状杆菌疫苗(CP)、IL—2、干扰素β、干扰素γ、淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK细胞)、肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)等，可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。 3．闭锁胸膜腔，可用胸腔插管将胸液引流完后，注入胸膜粘连利，如四环素、红霉素、滑石粉、使两层胸膜发生粘连，以避免胸液的再度形成，若同时注入少量利多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发热等不良反应。 * * 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征。急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。 四、损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。 五、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。 5+5+30-24=16cmH2O * 1、由于全身或局部病变破坏了此种动