2014-9腹部部外伤护理疾病查房.docVIP

2014年9月 疾病查房 患者姓名：赵垭淑 床号：17 性别：女 年龄：9岁 住院号 : 查房时间： 2014-09-23 医疗诊断： 高处坠落伤：脾挫裂伤，肾挫裂伤，左侧肾上腺血肿，腹腔积液，皮肤软组织挫裂伤 中心发言人：蔡丹凤 主查者：李育梅（副主任护师） 参加人员： 李育梅护士长（副主任护师）主持：今天组织大家对17床患儿赵垭淑进行护理疾病查房，让大家回顾和复习有关脾挫裂伤，肾挫裂伤患儿的相关知识及护理，帮助患儿解决现存的护理问题，预防潜在的护理问题发生，使患儿早日康复，下面有请责任护士蔡丹凤汇报一下病史。 病史汇报： 患儿，女，9岁，因“高处坠落后腹痛10小时余”入院。入院查体：面色苍白，上唇可见淤青，内侧唇系带处可见一约3cm左右创口，已缝合，四肢可见散在淤青，腹膨隆，腹肌紧张。结合外院及本院头胸腹CT结果，诊断“高处坠落伤：脾挫裂伤，肾挫裂伤，左侧肾上腺血肿，腹腔积液，皮肤软组织挫裂伤”成立，结合入院后查生化提示肝功能异常，考虑肝挫伤存在，淀粉酶升高，考虑胰腺挫伤。入院后查血红蛋白(Hb) 83g/L，失血性贫血成立。入院后予麦道必针（1.5 ivgtt q12h）防治感染，后改舒普深针抗感染，9月12日改明可欣抗感染，予巴曲亭、止血敏、维生素K1止血，血浆支持，悬浮红细胞纠正贫血，补充脂溶性维生素、核黄素磷酸钠针，予思他宁针抑制胰酶分泌，乌司他丁抗炎，予天晴甘美针保肝降酶，洛赛克针制酸等治疗，予维生素C针营养心肌，静脉补液，对症支持治疗。 目前患儿患儿体温正常，呼吸平稳，无发绀，无进行性面色苍白，进食可，无腹痛，无呕吐，无腹泻， 24小时入出量平衡，尿色黄，未见明显血尿，大便有解。心电监护示R 18bpm，HR 112bpm，SPO2 100%，查体：神志清，精神可，两侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，光反射灵敏，呼吸尚平稳，两肺呼吸音粗，未及啰音，心律齐，心音中，未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移浊（-），肌张力正常。 目前诊断：高处坠落伤：肝挫伤，脾挫裂伤，胰腺挫伤，肾挫裂伤，左侧肾上腺血肿，腹腔积液，皮肤软组织挫裂伤，失血性贫血。 现保守治疗后第二十天,病情较稳定由A04转入我科继续治疗. 既往史：既往体健，无过敏史，否认一切慢性及急性传染病史，否认外伤，手术史，否认输血及血制品史，否认食物，其他药物过敏史。 家族史：父母体健，否认近亲婚配。 生长发育史：生长发育与正常同龄儿相比无明显差异。 辅助检查：血常规(2014.08.25本院)： 血红蛋白(Hb） ：81g/L，红细胞计数(RBC) 2.88×10^12/L，血小板计数(PLT) 210×10^9/L， 凝血功能常规检查.(2014.08.25本院)：凝血酶原时间测定 14.60秒，活化部份凝血活酶 37.40秒，纤维蛋白原 2.48g/L，凝血酶时间 15.00秒，D-D二聚体 9.06μg/ml。 全腹平扫+增强，胸部平扫（瑞安市人民医院，2004.08.25，P2043809）：脾破裂、左肾挫裂伤，伴周边血肿形成，左侧肾上腺血肿形成，腹腔、盆腔积血、积液，胸部CT平扫未见明显异常。 头胸腹CT（本院，2014.08.25）：急诊临时报告：头胸CT平扫未见明显异常。左侧额顶部头皮软组织略肿胀。脾及左肾挫裂伤并肾周血肿，左侧肾上腺血肿形成，左侧腰大肌挫裂伤。右肾挫伤可能。盆腹腔积血、液。 床边护理体检：患儿精神好 ，面色正常，呼吸平稳，腹软，肠鸣音正常，小便清长，大便有解，测体温37.1℃，脉搏84次/分，呼吸24次/分，血压 110/60mmHg。 针对患儿目前情况，患儿主要存在和潜在的护理问题如下： 1.舒适的改变：与长期卧床有关 2.焦虑：影响学业及担心预后有关 3.知识缺乏：缺乏与疾病和护理的相关知识 4.潜在并发症：再次肾出血的可能，坠积性肺炎，下肢静脉血栓 针对以上护理问题，我从以下几个方面进行护理： 1.保持室内环境舒适，定时通风，保持病人安静，减少人员探视， 让患儿充分休息。各项医疗护理操作尽量集中进行，操作轻柔，在病情允许的情况下适度的翻身活动，说明卧床休息的重要性。 2. 做好思想工作，加强与患儿及家属的沟通，了解患儿的思想动态，尽可能的帮助患儿解决问题，可安排听音乐，讲故事，阅读等活动。 3．向患儿及家属讲解及病的相关知识，可通过书面资料，网上查询，讲解等途径，增加家属及患儿对疾病知识的了解，增强恢复健康的信心。 4预防并发症：早期绝对卧床休息，加强呼吸功能的锻炼，如缩唇呼吸 、腹式呼吸等，下肢可进行被动按摩及等长肢体活动，注意观察小便的颜色、性质及量，鼓励多饮水，进食清淡易消化富含纤维素及优质蛋白饮食