心力衰竭利尿剂合理应用.docVIP

4．利尿剂 （1）适应证：AHF和失代偿心衰的急性发作，伴有液体潴留的情况是应用利尿剂的指征。 利尿剂缓解症状的益处及其在临床上被广泛认可，无需再进行大规模的随机临床试验来评估。 （2）作用效应：静脉使用袢利尿剂也有扩张血管效应，在使用早期（5～30min）它降低肺阻抗的同时也降低右房压和肺动脉楔压。如果快速静脉注射大剂量（＞1mg/kg）时，就有反射性血管收缩的可能。它与慢性心衰时使用利尿剂不同，在严重失代偿性心衰使用利尿剂能使容量负荷恢复正常，可以在短期内减少神经内分泌系统的激活。特别是在急性冠脉综合征的病人，应使用低剂量的利尿剂，最好已给予扩管治疗。 （3）实际应用：静脉使用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），它有强效快速的利尿效果，在AHF患者优先考虑使用。在入院以前就可安全使用，应根据利尿效果和淤血症状的缓解情况来选择剂量。开始使用负荷剂量，然后继续静脉滴注呋塞米或托拉塞米，静脉滴注比一次性静脉注射更有效。噻嗪类和螺内酯可以联合袢利尿剂使用，低剂量联合使用比高剂量使用一种药更有效，而且继发反应也更少。将袢利尿剂和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐联合使用也是一种治疗方法，它比仅仅增加利尿剂更有效，副反应也更少。 （4）利尿剂抵抗：利尿剂抵抗定义为：在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消失。出现利尿剂抵抗往往预后很差。虽然有报道，它可伴发于静脉使用袢利尿剂后引起的急性容量丢失，但是更常见的是出现在慢性严重心衰长期使用利尿剂治疗后。许多因素（表32-3）可引起利尿剂抵抗。已发现有一些治疗措施（表32-4）可克服利尿剂抵抗，针对个体采取不同的治疗策略可能有效。 表32-3 利尿剂抵抗原因 血管内容量丢失 肾小管分泌减少（肾功能衰竭，NSAIDs） 神经内分泌激活 肾脏灌注减少（低心输出量） 容量丢失后钠的再摄取 肠道功能损害影响口服利尿剂吸收 远端肾单位肥大 药物和饮食不配合（摄入高钠） 限制钠水的摄入，保持电解质稳定 呋塞米+螺内酯 在低血容量时补足血容量 美托拉宗+呋塞米（这种联用在肾功能衰竭时也有效） 增加利尿剂的剂量或给药频度 使用静脉给药，如快速静注（比口服更有效），或静脉滴注（比高剂量的快速静注更有效） 将利尿剂和多巴胺或多巴酚丁胺联用 利尿剂联用 减少ACE抑制剂剂量或使作很低剂量的ACE抑制剂 呋塞米+HCTZ 如果对上述治疗无效考虑超滤或血液透析 表4和表5介绍了慢性心衰治疗中口服及静脉利尿剂的使用建议。 表4 慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂? 药物 起始剂量（日）? 最大剂量（日） ?作用时间 袢利尿剂? 丁尿酸? 速尿? 托塞米 0.5-1mg, 1-2次20-40mg,1-2次10-20mg,1次 10mg600mg20mg 4-6h6-8h12-16h 噻嗪类利尿剂? 氯噻嗪? 氯噻酮? 氢氯噻嗪 ? 吲哒帕胺? ? 美托拉宗 250-500mg,1-2次12.5-25mg, 1次25mg,???? 1-2次2.5mg,??? 1次2.5mg,??? 1次? 1000mg100mg200mg5mg20mg? 6-12h24-72h6-12h36h12-24h 保钾利尿剂? 阿米洛利? 螺内酯? 氨苯喋啶 5mg,?????? 1次12.5-25mg,? 1次50-75mg,?? 2次 20mg50mg200mg 24h2-3天7-9h 序列肾单位阻断剂? 美托拉宗? 氢氯噻嗪? 氯噻嗪（IV） 2.5mg-10mg, 1次, 加袢利尿剂25-100mg,? 1-2次, 加袢利尿剂500-1000mg, 1次, 加袢利尿剂 ? ? ?表5 重度心力衰竭治疗中静脉利尿剂的应用? 药物 ?起始剂量????????????? 最大单次剂量 袢利尿剂丁尿酸?速尿?托噻米 ?1.0mg??????????????????? 4-8mg? 40mg?????????????????? 160-200mg?10mg??????????????????? 100-200mg 噻嗪类利尿剂?氯噻嗪??序列肾单位阻断剂氯噻嗪?美托拉宗?静脉注射丁尿酸??速尿?托噻米? ? 500mg????????????????? 1000mg?????????????????????? ? 500-1000mg IV，1-2次??加袢利尿剂一次；每天可多次应用???2.5-5mg PO， 1-2次/日，加袢利尿剂???????????????????1mg IV? 负荷量，继以0.5-2mg/h 静