冠心病病心功能衰竭临床路径A.docVIP

冠心病病心功能衰竭临床路径A 一、冠心病心功能衰竭临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为冠心病心功能衰竭 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》 1.临床表现：呼吸困难，咳嗽咳痰，活动耐力下降。 2.体征：颜面口唇紫绀，双肺干湿性罗音。 3.胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据，心脏彩超证实。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》 1.一般治疗：避免体力活动，限盐，口服抗血小板药物、他汀类药物、ACEI制剂、β受体阻滞剂 2.处理并发症 （四）标准住院日为7-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：I25.111急性左心功能衰竭疾病编码。 2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。 （六）必需的检查项目。 1.血常规、尿常规。 2.肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、D-二聚体、血气分析。 3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。 （七）出院标准。 1.症状缓解。 2.生命体征稳定。 3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。 4.原发病得到有效控制。 （八）变异及原因分析。 1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。 2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。 3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。 4.合并严重感染不易控制者。 5.等待外科手术。 6.拒绝出院。 冠心病心功能衰竭临床路径表单A 适用对象：第一诊断为冠心病心功能衰竭（ICD-10：I50.1级护理7-14天完成病史与体格检查 描记1导联心电图并对其作出评价 生命体征监测 对心衰作出初步诊断和病情判断 向患者家属交待病情 完善检查 重 点 医 嘱 长期医嘱： 心内科常规护理级护理持续心电监测无创血压监测记24小时出入量 描记导联心电图 血气、血常规、电解质、肝肾功能、血糖 静脉应用利尿剂）） 吗啡3-5mg iv常规护理 级护理 心电监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧记24小时出入量胸片 (可选)静脉应用利尿剂） 主要 护理 ）工作 协助患者或家属完成急诊挂号、交费 静脉取血 心衰护理常规 级护理 护士 签名 上级医师查房 下一步诊疗方案 完成 完成上级医师查房记录 进一步完善检查 对各系统功能出评价 密切观察生命体征 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 复查 医师 签名 长期医嘱： 心力衰竭常规护理 级护理持续心电监测无创血压监测记24小时出入量 静脉应用利尿剂）） 复查血气、电解质 心力衰竭常规护理 级护理 持续记24小时出入量 复查床旁胸片 复查电解质 用药同前 完善有关检查如尿常规、便常规、凝血功能、D二聚体等 心力衰竭常规护理 级护理 静脉取血 心力衰竭常规护理 级护理 上级医师查房 完成级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 心衰常规治疗 复查电解质 时间 住院第10天（出院日） 主 要 诊 疗 活 动 上级医师查房 完成级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 向患者交代出院后的注意事项 心力衰竭常规护理 级护理记24小时出入量 心力衰竭常规护理 级护理 病情 变异 记录 □无 有 原因: 1. 2.