呼伦贝尔市特殊需要儿童少年送教上门服务现状调查(送教学生).docVIP

呼伦贝尔市特殊儿童、少年送教上门服务现状和需求调查问卷（一） （学生情况调查卷）（送教上门学生入户调查用） 老师您好，本问卷旨在调查送教上门学生的基本情况及需求，是入户通过询问家长及观察后对送教上门学生进行调查的问卷，所提供的所有信息不会泄露，但您提供的信息会汇总到所有调查对象的信息中，用于特殊需要儿童、少年的教育训练以及相关政策制度的制定等。 呼伦贝尔市特殊教育研究指导中心 第一部分 基本信息 学生姓名： 性别： 出生年月： ；身高： 体重： 主要照料者称谓： 文化程度： 职业： 年龄： 第二部分 诊断信息 主要障碍类型： 程度： 伴随障碍： 程度： 伴随疾病： 诊断时间： 诊断机构名称：______ 第三部分 家庭的基本情况 一、家庭环境情况 1、物理环境： （1）学生家庭有无卫生间 □有 □无 （2）学生在家有无独立房间 □有 □无 （3）学生家庭有无无障碍设施 □有（名称： ） □无 2、学生家庭结构： 家庭人口数： ；家庭子女数： ；特殊学生排行： 。 3、社会经济地位： （1）是否低保？ □是 □否 （2）家庭年总收入？ 4、邻里关系 （1）有无邻居经常上门聊天 □经常 □偶尔 □无 （2）有无小伙伴经常上门陪孩子玩 □经常 □偶尔 □无 （3）有无经常带孩子去邻居家串门 □经常 □偶尔 □无 5、其他 （1）学生家庭有无电脑 □有 □无 （2）学生会不会使用电脑 □会 □不会 （3）学生家庭有无康复训练的器材 □有（名称： ） □无 （4）有无康复辅具，如助听器、矫正鞋 □有（名称： ） □无 （5）家庭里的康复器材和康复辅具是哪家部门提供的？ 二、家庭成员情况 1、母亲健康状况 □健康 □有残疾 残疾类型 程度 □有疾病 病名 2、父亲健康状况 □健康 □有残疾 残疾类型 程度 □有疾病 病名 三、家庭服务情况 1、家庭人员中主要是谁负责照料孩子的 □母亲 □父亲 □爷爷奶奶 □外公外婆 □其他人员 2、家庭人员对孩子主要照料什么内容（多选） □穿脱衣服 □吃饭 □大小便 □其他 3、家长用于对孩子的教育时间 □平均每天一个小时 □平均每天半个小时 □偶尔教育 □从不教育（如果选择这一项，以下第4题—第6题不做） 4、家庭人员中主要是谁负责教育孩子的 □母亲 □父亲 □爷爷奶奶 □外公外婆 □其他人员 5、家庭人员对孩子主要教育什么内容（多选） □识字 □计算 □行为习惯的养成（写出具体的行为习惯： ） □其他