感染性休克指南解读.pptVIP

2012年2月美国重症年会“重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南”小解读 —浙江大学医学院附属二院重症医学科 夏怡 背景 SSC治疗指南 Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock.CCM,2004,32(3):858-873 Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septicshock.. CCM,2008,36(1):296-327.Intensive Care Med, 2008, 34(1):17-60 2008第二版由首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科李春盛教授主持摘译 背景 为发起“拯救脓毒血症患者”运动，欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对2004及2008版《重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南》进行修订 (Uptate of The Surviving Sepsis Campaign Guidelines.Pre Phil Dellinger.) 其主要制定前提如下：26个国际学术组织（原先是16个），65名国际专家，与任何企业基金无关；更新文献收索至2011年 证据评估/建议分级 【Initial Resuscitation】(初始复苏) Sepsis诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度≥4mmol/L） 一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动 推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏 【Initial Resuscitation】(初始复苏) 2012：在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶段的，缺乏监测中央静脉氧饱和度设施下，提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（Grade 2C），即强调乳酸清除率的重要性 【Initial Resuscitation】(初始复苏) 提议6h复苏时，尽管CVP已达到目标，若ScvO2 ＜70%(或SvO2＜ 65%)，输注浓缩红细胞达到Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg.min）（Grade 2C） 感染相关建议 2008：选择性肠道净化 主要目的：预防继发性感染，尤其是院内感染 分歧较大，不推荐使用 感染相关建议 2012：感染预防 提议采用或探讨SOD(选择性口咽去污) 或SDD（选择性消化道去污）以减少VAP；这些感染控制方法可随后在健康护理单位和区域继续进行，因已证明在这些场所仍有效（1B） SOD：仅口咽部应用相同抗菌素 SDD: 头孢噻肟静滴4天+口咽/胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素B Decontamination of the Digestive Tract and Oropharyngeal in icu Patients.N Engl J Med,2009,360(1):20-31. 感染诊断 2012：建议在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗微生物药物使用（＞45min） ；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为＜48h的近期放置）(1C ) 感染诊断 2012：侵袭性真菌感染的早期诊断 ： 对于脓毒症有真菌感染高危患者，建议可通过以下试验，如：1,3-β-D-葡聚糖试验(G实验 )（2B）、甘露聚糖(GM实验 )及抗甘露聚糖抗体试验（2C） 抗生素治疗 建议尽早开始静脉使用抗生素，感染性休克确诊后1h之内（1B），严重Sepsis无休克者确认后1h内（1C）(20081D) 抗生素治疗 2012： 指南不推荐或建议使用原降钙素作为严重脓毒症诊断指标 然而，在抗生素治疗期间，若未发现感染，建议临床医生使用原降钙素低水平作为停止经验性抗生素治疗一个标记（2C级） 感染源控制(2008) 对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)? 在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D) 感染源控制 （2012） 建议对需采取紧急感染源控制的措施（如坏死性软组织感染、腹膜腔感染并腹膜炎、胆管炎、肠道梗死等）的感染，要做出特定解剖诊断，尽快明确或排除；必要时应在诊断后12小时内行外科引流以便控制感染源（1C） 液体治疗(2008