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病例报告 江苏省中医院 心脏科 陈凯 基本情况 年龄： 60 岁 性别： 男 入院时间：2012年01月05日 主诉：剑突下酸胀感1年，加重7天 现病史： 近1年来患者剑突下酸胀发作，多在夜间发作，持续1-2小时，每次发作时无胸痛胸闷，无恶心、呕吐、不伴有出汗、晕厥、意识障碍等，静息时症状明显，活动后症状不显。近7天来发作频繁，夜不能寐。 基本情况 既往史：患者有“高血压”病史10年，最近服用“拜新同、安博诺”降血压药，血压控制140/90mmHg。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史、输血病史。否认其他手术史。 吸烟史：吸烟史40余年，每日20支，有饮酒史40年。 家族史：否认家族性遗传病史 体格检查 生命体征：T：36.7℃，P:64次/分，R：20次/分，BP:140/85mmHg。 体格检查：双肺呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤对称，呼吸活动度对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊清音，听诊双肺底未闻及湿性啰音。心尖搏动正常，位置正常，触诊无震颤，心率64次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 初步诊断 冠心病？ 慢性胃炎 高血压病 电子胃镜结果 1 慢性胃炎伴糜烂出血 2 胃息肉样增生 3 食管白斑HP (-) 4 病理：重度慢性浅表性胃炎，活动性伴糜烂 冠状动脉造影结果 冠造时间： 2012年01月11日 影像所见：左主干未见管腔狭窄，左前降支自近段起完全闭塞；左回旋支内膜不光滑，未见明显狭窄；右冠状动脉内膜不光滑，未见明显管腔狭窄，远端对左前降支发出侧支循环。冠状动脉起源正常，呈右优势型分布。 结果诊断：冠心病 左前降支闭塞 药物治疗情况 氯吡格雷 75mg qd 阿托伐他丁 20mg qd 美托洛尔缓释片 12.75mg qd 单硝酸异山梨酯 30mg qd 厄贝沙坦/氢氯噻嗪 1片qd 苯磺酸氨氯地平 5mg qd 兰索拉唑 15mg bid 3个月后行PCI术 将3.0×33mm Firebird支架送至近中段病变处，以16atm×5s扩张释放支架，复查造影残余狭窄20%，后以3.0*15mmsapphireNC球囊以18-20atm扩张2次，复查造影提示未见残余狭窄，TIMI血流3级。交换导丝后，以1.5*15mm APEX球囊，以10-12atm压力扩张D1开口2次，复查造影残余狭窄50%。再以3.0*15mmsapphire NC球囊于左前降支、2.0*20mmRyujin plus于D1开口部位分别以18atm和10atm压力行对吻扩张，复查造影未见残余狭窄，TIMI血流3级。 诊治小结 本例患者为左前降支慢性闭塞择期PCI，植入的为药物洗脱支架（DES）。对于PCI围手术期的患者使用双联抗血小板治疗（DTA）可显著降低临床心血管事件发生率，DES可明显降低PCI术后的再狭窄发生率，并且术后DTA是决定治疗成败的关键因素。 诊治小结 本例患者电子胃镜示：1.慢性胃炎伴糜烂伴出血 2.胃息肉样增生 3.食管白斑。4.HP（-）（?2012-01-10）。根据抗血小板治疗并发胃肠道损伤的危险因素评估，该患者没有溃疡或溃疡并发症，年龄65岁，未服用皮质类固醇，未联合应用抗凝药或非类固醇类抗炎药，HP阴性，并未合并其他严重疾病。由上述评估该患者并不属于高危人群，双联抗血小板的用药获益远大于风险。为了降低患者的出血风险，加用了质子泵抑制剂（PPI）-兰索拉唑 * * 初步检查结果 检查日期 检查结果 血常规 2012.01.05 无明显异常 尿常规 2012.01.06 无明显异常 便常规 2012.01.06 无明显异常 血生化 2012.01.06 CK-MB12 U/L，CTNI ＜0.01ng/ml 钾3.30mmol/L，钙2.01mmol/L，载脂蛋白E1.88mg/dL，低密度脂蛋白胆固醇1.80mmol/L， 凝血四项 2012.01.06 无明显异常 心电图 2012.01.05 窦性心律 前壁导联T波低平 心脏B超 2012-01-03 1.室间隔增厚 2.左室舒张功能减退 PCI术后抗栓治疗方案 治疗阶段 药品名称 用法用量 用药周期 PCI术后抗栓治疗方案 阿司匹林 0.1 qn 2012.04.18-至今 波立维(维持剂量及时间) 75mg qd 2012.04.18-至今 其他：兰索拉唑 30mg qd 2012.04.18-至今 其他：