易制毒生产备案请表.docVIP

附件4： 申请编号：宁安易(生)申字第 号 申请日期： 年 月 日 受理编号:宁安易(生)受字第 号 受理日期： 年 月 日 非药品类易制毒化学品生产备案 申 请 书 申请单位 经 办 人 联系电话 通讯地址 填写日期 年 月 日 宁夏安全生产监督管理局监制 名 称 注册地址 邮政编码 成立日期 联系电话 传 真 企业类型 营业执照号 从业人员 人 数 法 定 代表人 安全管理 部门负责人 专职安全生产 管理人员人数 生产场所 地址 产权 自有□ 租赁□ 承包□ 占地面积(m2) 建筑面积(m2) 上年固定资产净值(万元) 上年销售收入(万元) 上年固定资产净值(万元) 上年销售收入(万元) 法定代表人(签名)： (单位盖章) 年 月 日 县 级安监部门意见 负责人（签名）： （公章） 年 月 日 地 市 级 安 监 部 门 意 见 负责人（签名）： （公章） 年 月 日 《非药品类易制毒化学品生产备案证明》审查意见 自 治 区 安 监 局 二 处 意 见 负责人（签名） (盖章) 年 月 日 自 治 区 安 监 局 领导 意见 负责人（签名） (盖章) 年 月 日 备 案 证 明 载 明 内 容 生产单位 名 称 生产单位 负 责 人 生产单位 住 所 生产单位 类 型 发证日期 年 月 日 证书编号 备案有效期 年 月 日至 年 月 日 备案范围 品名 规模 用途 品名 规模 用途 易制毒化学品的生产产品申报表 序号 品 名 上年度生产量 生产能力(吨/年) 主要流向 生产企业条件情况表 序号 生产条件要素 内 容 提交材料编号 1 工商营业执照编号与生产范围 2 压力容器数量与类别 3 储存易制毒化学品名称与数量 4 仓储设施与设备安全防护情况说明 5 仓储设施或设备是否符合国家标准及相关规定自我评价 6 同库储存的其他化学品名称、数量 7 仓储场所有无符合规定的隔离措施、安全、防盗措施及监控等情况 8 易制毒化学品生产企业主要污染物及国家规定的排放标准 9 符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况 10 污染物处理工艺流程简述 11 污染物处理的设施、设备简述 12 污染物排放时的实际浓度 13 预案执行机构与职责，预防和保障措施，后期处置程序等 14 生产企业组织机构图，各部门的职责，各岗位操作管理制度 15 易制毒化学品 半成品管理制度 申请书填写说明 一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。 二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由受理人填写，其余各项由申请企业填写。其中：“经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经