滑中医医务人员职业暴露登记表.doc

滑县中医院 医务人员（血液、体液）职业暴露登记表 一、基本情况 姓 名 性别 年龄/工龄 科室 从事专业 联系电话 暴露时间 暴露地点 暴露部位 暴露时从事何种医疗活动 接受职业卫生安全及职业暴露培训 是（ ） 否（ ） 接种疫苗 是（ ） 否（ ） 产生抗体 是（ ） 否（ ） 产生抗体至今 5年（ ） 5年（ ） 10年（ ） 既往传染病病史 HIV感染或携带 （ ） 2.乙肝感染或携带 （ ） 3.丙肝感染或携带 （ ） 4. 无（ ） 保护措施：护目镜（ ） 面罩（ ） 防护衣（ ） 手套：乳胶（ ）薄膜（ ） 其他（ ） 二、暴露方式 （一）接触暴露（ ） 皮肤：破损（ ） 未破损（ ） 黏膜（ ） 部位 接触面积（cm2） 暴露量与暴露时间 量小时间短（ ） 量大时间长（ ） 污染物来源 血液（ ） 何种体液（ ） 其他（ ） （二）针刺伤或锐器刺伤（ ） 暴露器械类型 空心针（ ） 实心针（ ） 刀片 （ ） 其他器械（ ） 暴露器械是否有病人血液、体液污染 是（ ） 否（ ） 不知道（ ） 损伤程度 表皮擦伤（ ） 针刺（ ） 切割伤（ ） 伤口较深，器械可见血液（ ） 污染物来源 血液 （ ） 何种体液（ ） 其他（ ） （三）其他方式（ ） 致伤方式：抓伤（ ） 咬伤（ ） 破损出血：是（ ） 否（ ） 关联操作：复帽（ ） 采血（ ） 注射（ ） 收集废物（ ） 处理针头（ ） 锐器盒（ ） 缝合（ ） 拔导管（ ） 换药（ ） 清洁设备（ ） 打开安瓿（ ） 实验操作（ ） 其他（ ） 三、暴露源情况 来源于患者资料 患者姓名 住院号 科室 患者病情 艾滋病（ ） 乙肝（ ） 丙肝（ ） 梅毒（ ） 不清楚（ ） 其他（ ） 四、暴露后处理情况 皮肤 清水冲洗 是（ ） 否（ ） 是否用肥皂 是（ ） 否（ ） 挤出伤口血液 是（ ） 否（ ） 应用消毒剂名称 冲洗溶液 0.9%氯化钠（ ） 清水（ ） 其他溶液（ ） 五、评估 暴 露 级 别 Ⅰ级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短 （ ） Ⅱ级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长； 或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤 （ ） Ⅲ级暴露：暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液 （ ） 暴露源严重程度 轻度 （ ） 重度 （ ） 不明确 （ ） 六、暴露后预防性治疗方案 预防性用药 是（ ） 否（ ） 使用药物 名称剂量 1 2 3 开始用药时间 年 月 日 持续用药时间 日 备注：（更改的用药情况、不良反应、肝肾功能检查等） 七、血清学检查及结果（含HIV、HBV、HCV、梅毒） 项目 结果 暴露后即刻 乙肝五项（ ） 术前四项（ ） 阴性（ ） 阳性（ ） 暴露后四周 乙肝五项（ ） 术前四项（ ） 阴性（ ） 阳性（ ） 暴露后8周 乙肝五项（ ） 术前四项（ ） 阴性（ ） 阳性（ ） 暴露后12周 乙肝五项（ ） 术前四项（ ） 阴性（ ） 阳性（ ） 暴露后6个月 乙肝五项（ ） 术前四项（ ） 阴性（ ） 阳性（ ） 备 注 HBV： HCV： HIV： 八、结论 暴露后 未感染： （ ） 感染： HIV（ ） 乙肝（ ） 丙肝（ ） 梅毒（ ） 备注： 填 表 人_____________________ 填表日期_____________________