神经病考题.docVIP

病例分析题 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）通常为脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。 诊断 高度提示SAH：突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征；伴或不伴意识模糊\反应迟钝；检查无局灶性神经体征②临床确诊SAH：CT证实脑池蛛网膜下腔高密度出血征象（白色条索影）；腰穿压力明显增高血性CSF；眼底玻璃体下片块状出血。 治疗 急性期治疗的目的是防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血原因、治疗原发病和预防复发。 ①内科治疗：（1）一般处理：住院监护, 绝对安静卧床4~6w；避免用力排便、咳嗽、情绪激动引起A瘤再破裂；高血压患者审慎降压至160/100mmHg；头痛可用止痛药, 保持便通用缓泻剂；保证正常血容量足够脑灌注；低钠血症常见, 口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注；心电监护防止心律失常；注意营养支持, 防止并发症。（2）颅内压升高：20%甘露醇、速尿、白蛋白等，若脑疝形成，可考虑行颞下减压术、脑室引流。（3）预防再出血：抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成： 6-氨基己酸(EACA)4~6g + 0.9%NaCl 100mli.v滴注, 15~30min滴完, 再以1g/h剂量静滴12~24h, 之后24g/d, 持续3~7d, 逐渐减量至8g/d, 维持2~3周；止血剂应用有争论；高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险；预防用抗癫痫药如苯妥英300 mg/d（4）预防性应用钙通道拮抗剂（5）放脑脊液疗法：缓慢放出血性CSF, 每次10~20m1, 2次/w；减少迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水发生。 ②手术治疗：是根除病因、防止复发的有效方法。（1）动脉瘤：动脉瘤的消除是防治动脉瘤性SAH再出血的最佳办法，手术治疗常采用动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术和动脉瘤栓塞术（2）动静脉畸形：可采用AVM整块切除术、供血动脉结扎术、血管内介入栓塞或γ刀治疗。 预后：SAH预后与病因，出血部位，出血量，有无并发症及是否得到适当治疗有关。 低钾型周期性瘫痪（hypokalemic periodic paralysis）为常染色体显性遗传或散发的疾病，我国以散发多见。 一、辅助检查 血清钾检查：发作期血钾＜3.5mmol/L，间歇期正常。 心电图：典型低钾性改变，U波出现，T波低平或倒数，P-R间期和Q-T间期延长，ST段下降，QRS波增宽。 肌电图：运动电位时限短、波幅低，完全瘫痪时运动单位消失，电刺激无反应。膜电位低于正常。 二、诊断 ①根据周期性发作的短时期的突发四肢弛缓性瘫痪，近端为主②无脑神经支配肌肉损害，无意识障碍和感觉障碍③数小时至1天内达高峰④发作期间血钾低于3.5mmol/l⑤心电图呈低钾性改变⑥补钾后迅速好转⑦有家族史支持诊断 三、治疗 ①发作时给予10%KCl或10%枸橼酸钾40-50ml顿服，24h内再分次口服，一日总量为10g。 ②对发作频繁者，在发作间期可用钾盐1g，每日3次口服；或乙酰唑胺250mg，每日4次口服；或螺内酯200mg，每日2次口服，以预防发作。低钠高钾饮食也有助于减少发作。 ③避免发病诱因如避免过度劳累、受冻及精神刺激低钠饮食，忌摄入过多高碳水化合物等。 ④对呼吸肌麻痹者应予辅助呼吸，严重心律失常者应积极纠正。伴有甲状腺功能亢进者，甲亢控制后发作将明显减少或终止发作。 癫痫持续状态 简洁版本 治疗：目的在于保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持；终止呈持续状态的癫痫发作，减少癫痫发作对脑部神经元的损害；寻找并尽可能根除病因及诱因；处理并发症。 一般处理：①对症处理：保持呼吸道通畅，吸氧，必要时做气管插管或切开，定时血气分析、生化全项检查；查癫痫病因并治疗②建立静脉通道：静注生理盐水维持③积极防治并发症：脑水肿用20%甘露醇快速静滴；预防性应用抗生素，控制感染；高热可物理降温；纠正代谢紊乱及肝性脑病；纠正酸中毒，给予营养支持治疗（二）药物：安定：首选。优点：作用快1～3分钟内即可生效，持续30－50分钟，故易复发；方法：成人 10～20mg iv，85％终止发作，维持疗效安定 60－100mg＋5％GNS500ml ivgtt 40ml/h。 完全版本1.?一般措施?（1）对症处理：保持呼吸道通畅，吸氧，必要时做气管插管或切开，尽可能对患者进行心电、血压、呼吸、脑电的检测，定时进行血气分析、生化全项检查；查找诱发癫痫状态的原因并治疗；有牙关紧闭者应放置牙套。（2）建立静脉通道：静脉注射生理盐水维持，值得注意的是葡萄糖溶液能使某些抗癫痫药沉淀，尤其是苯妥英钠；（3）积极防治并发症：脑水肿可用20%甘露醇125—250ml快速静滴；预防性应用抗生素，控制感染；高热可给予物理降温；纠正代谢紊乱如低血糖、低血