时家义急性冠脉综合征介入治疗策略.ppt

急性冠脉综合征介入治疗策略 ACS 的诊断流程 ST段抬高型心肌梗死介入治疗策略 STEMI治疗重点 尽快再灌注治疗 心肌梗死的再灌注治疗 冠 状 动 脉 解 剖 图示 在2011年ESC指南更新中，普拉格雷和替卡格雷凭借其低不良事件发生率和低出血风险成为焦点 普拉格雷与氯吡格雷相比作用强、起效快、作用更持久（噻吩吡啶类） 替格瑞洛有别于以上两者的另一化学类别——环戊基-三唑并嘧啶 具有起效快，变异小的特点 与P2Y12受体结合具有可逆性，故停药后短时间内血小板功能可迅速恢复 四、诊断性血管造影评价 桡动脉入路 在血流动力学稳定的患者，可以选择桡动脉途径完成急诊冠状动脉造影和PCI 股动脉入路 但是在危重患者最好选用股动脉途径，其优点包括： 可以使用?7F动脉鞘和?7F的大腔指引导管，完成复杂PCI 可以方便地应用主动脉气囊反搏装置和左心室辅助装置 血栓抽吸在STEMI中的应用价值 2008年发表的TAPAS研究显示，STEMI患者急诊PCI进行血栓抽吸有益。与常规PCI组比较，血栓抽吸组心肌再灌注指标明显改善。 1年全因死亡减少38% 心源性死亡下降46% 再梗死事件降低49% 血栓抽吸: Yes or No – 新证据 支架植入前进行血栓抽吸，可改善灌注，减少MACE 血栓抽吸的争议 2013年ESC的TASTE研究，与单独进行PCI相比，PCI前进行血栓抽吸30天内并未降低全因死亡这一主要终点。 2014年ESC进一步报告了TASTE研究1年随访结果，两组复合终点未见明显区别，两组间因心肌梗死和支架内血栓形成的再住院也未见明显差异。 2007--2014年德国FITT-STEMI研究，血栓抽吸在低危组住院死亡率无影响，在高危组显著降低住院死亡率。 评估靶血管血栓负荷，血栓负荷重，血管直径较大，病变位于近端的患者，可以进行血栓抽吸。而缺血时间较长，小面积梗死，血栓负荷较低的血栓抽吸获益有限。 血栓抽吸– 病例1 血栓抽吸– 病例2 血栓抽吸 DES vs BMS – 最新证据 PASSION研究5年随访结果:一级复合终点发生率没有统计学差异 支架血栓发生率没有差异 5年结果与其1年、2年结果一致 DES vs BMS –ACC/AHA指南 HORIZONS-AMI Massachusetts注册研究 非ST抬高急性冠脉综合征介入治疗策略 一、NSTE-ACS的分类 治疗策略— 基于危险评估,分层治疗 危险分层方法 TIMI危险积分 GRACE预测积分 ESC推荐积分 GRACE评分(全球急性冠状动脉事件注册) GRACE评分基于GRACE研究制定 危险因素来自对住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立预测能力的因素 模型在多项研究中得到印证 GRACE和GUSTO-2B研究； 以及外部研究如Mayo临床人群； 加拿大ACS登记研究 葡萄牙登记研究 国际指南推荐GRACE为ACS入院和出院时以及院外的主要评分工具之一 按GRACE评分对GRACE研究人群进行分层发现： 高危患者临床结局更差：院内死亡为13%，显著高于低危（1.2%）和中危患者(3.3%)，c统计值为0.85；死亡或再梗发生率也显著高于低危或中危患者（21%vs10%、12%） 高危患者不良事件发生率显著更高，卒中发生率为1.3%，卒中或大出血发生率为5.1% 早期风险评估-风险积分系统 根据GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险。 GRACE积分140,尽快在24小时内冠脉造影。 2011年ESC指南将ACS分类 极高危 高危(中、高危) 非高危（低危） 目前共识 ACC/AHA指南推荐使用的GRACE评分作为危险分层的首选评分方法。 经多项大型临床试验验证，是较为可靠的危险分层工具，应该广泛采用。 我国指南建议ACS患者至少在入院和出院时分别评估一次。 GRACE评分 包括下列8项指标： 年龄 心率 收缩压 血肌酐 心电图ST段变化 心功能Killip分级 入院时心脏骤停 心肌标志物升高 全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分 * BM J. 2006;online,38985.646481.55 危险 级别 GRACE 评分 院内死亡风险 (%) 低危 ≤108 1 中危 109-140 1-3 高危 140 3 危险 级别 GRACE 评分 出院后6个月死亡风险 (%) 低危 ≤88 3 中危 89-118 3-8 高危 118 8 ACS患者的危险评估标准“GRACE ACS风险模型” 网页版计算器 /grace/ 可以从iphone的app store和安卓系统的电子市场下载免费的 GRACE risk 计算器 GRACE 评分入院（院内） 年龄 (岁） 得分 心率 (