第十二胸椎椎体爆裂骨折术后骨性愈合.doc

保山市中医医院 内固定取出术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 病区 骨科1病区 床号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我因第十二胸椎椎体爆裂骨折术后骨性愈合，需要在全身麻醉下进行内固定物取出术。 骨折患者常行内固定手术以恢复肢体功能。内植物长期存留体内有可能出现异物反应、周围软组织受到磨损 、应力遮挡甚至松动、折断等并发症。患者骨折愈合后可以考虑行内固定取出术。 内固定取出术的目的是降低内植物长期存留体内导致的异物反应、对周围组织磨损、应力遮挡等并发症的发生率。 手术潜在风险和对策： 医生告知我手术可能发生的风险，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命 根据术中情况变更术式或内固定方式； 术中损伤神经、血管及邻近器官，皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命； 围手术期心、肺、脑血管意外出现： 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 内固定取出的意外情况，需行二次或多次手术： 拆除内固定过程中造成新的骨折； 内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。 内固定取除后膝关节活动度较前可能无明显改善； 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折； 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折； 其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重； 4.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情声明 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 患者签名 签名日期 年 月 日 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 20 年 月 日