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湖北省申请认定教师资格人员体检表（幼儿园） 姓???名 ? 性别 ? 出生日期 年??月??日 二 寸 免 冠 近 照 文化程度 ? 民族 ? 职业 婚否 ? 籍贯 省 市 县 既往病史 现住址 ? （骑缝章） （以上由本人如实填写） 五官科 眼 裸眼视力 右 矫正 视力 右 医师意见 签字： 左 左 其它眼病 　 色觉 检查 彩色图案 及编码 单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄 耳 听 力 右 米 耳疾 左 米 鼻 嗅觉 　 鼻及鼻窦疾病 颜面部 　 咽喉 口腔 唇腭 门齿 　 口吃 其它 外科 身高 cm 体重 kg 皮肤 　 医师意见 签字： 淋巴 　 甲状腺 　 脊柱 四肢 　 平跖足 关节 其它 内科 血压 mmHg 脉搏 次/分 　医师意见 签字： 发育及营养状况 神经及??精神 肺及????呼吸道 心 脏????及血管 腹部器官 肝 腹 其它 胸部放射 线检查 　 医师意见 签字： 化验检查 附化验单据 ? 负责医师签字： 淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）（后两项指妇科） 检查结论 （盖章） 备注 体检日期 年 月 日