肝细胞肝癌合并门静脉癌栓多学科团队综合治疗广东专家共识.docVIP

肝细胞肝癌合并门静脉癌栓多学科团队综合治疗广东专家共识（２０１５版） 原创?2015-09-23?李非等?普外空间 本文原载于《 原发性肝癌是全球第５大常见恶性肿瘤，占肿瘤致死原因的第２位，每年新发肝癌病例和死亡病例一半以上发生在中国［１］。据最新中国恶性肿瘤发病和死亡分析报道结果显示：我国肿瘤登记地区肝癌发病率已居恶性肿瘤第４位，病死率居第２位［２］。过去２０年，肝癌的治疗取得了巨大进步，但多数患者诊断肝癌时病情已为进展期，预后不理想［３－４］。 原发性肝癌以肝细胞癌（ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＨＣＣ，以下简称肝癌）为主，占９５％以上。肝癌细胞易侵犯门静脉系统，形成门静脉癌栓（ｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｔｕｍｏｒｔｈｒｏｍｂｕｓ，ＰＶＴＴ）。根据 ＰＶＴＴ的发展程度（即侵犯门静脉不同部位），程树群等［４］和Ｓｈｉ等［５］将ＰＶＴＴ分为Ⅰ０～Ⅳ型。合并 ＰＶＴＴ是临床确定的肝癌预后不良因素，在肝癌的临床分期系统中占有重要的权重影响［６－７］。ＰＶＴＴ发生的部位及范围对患者预后有明显影响，癌栓位于门静脉主干者预后更差［６，８］。合并ＰＶＴＴ还限制了临床治疗的选择，因此，大部分肝癌诊断与治疗指南均将合并 ＰＶＴＴ视为肝移植、肝切除、ＴＡＣＥ治疗的禁忌证［９－１１］。但对于这部分患者的治疗，不同指南仍存在很大争议。以巴塞罗那临床肝癌（ＢａｒｃｅｌｏｎａＣｌｉｎｉｃＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒ，ＢＣＬＣ）指南为代表的欧美学界推荐索拉非尼作为这部分患者的标准治疗方式，但包括我国在内的亚洲国家，外科手术、肝动脉栓塞化疗、放疗以及联合多种治疗手段的综合治疗也获得了相当满意的疗效。　 　 正如《肝癌多学科综合治疗团队建立———广东专家共识（１）》中提出的，肝癌的治疗极其复杂［１２］。尤其对于合并ＰＶＴＴ患者，在治疗中需要考虑的相关因素更为复杂，个体化治疗显得尤为重要。　 　 广东省抗癌协会肝癌专业委员会和广东省医学会肝胆胰外科学分会从现有循证医学证据出发，对目前已有的ＰＶＴＴ治疗手段以及肝癌治疗指南或规范中的相关内容进行综合分析，提出肝癌合并ＰＶＴＴ多学科团队（ｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｔｅａｍ，ＭＤＴ）综合治疗的广东专家共识。 1证据级别和推荐强度 本共识中的循证医学证据和推荐强度均采用美国预防医学工作组（Ｕ．Ｓ．ＰｒｅｖｅｎｔｉｖｅＳｅｒｖｉｃｅｓＴａｓｋＦｏｒｃｅ）的分级方法。 １．１　证据级别　　 Ⅰ级证据：来自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据。 　　 Ⅱ-１级证据：来自设计良好的非随机对照试验中获得的证据。　 Ⅱ-３级证据：来自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据。 　　 Ⅲ级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。 １．２　推荐强度　　 Ａ级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医师应当对适用的患者讨论该医疗行为。　 　 Ｂ级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医师应对适用的患者讨论该医疗行为。 　　 Ｃ级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医师不需要提供此医疗行为，除非存在个体性考虑。　　 Ｄ级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益。临床医师不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为。　 　 Ⅰ级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医师应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。 2外科治疗 推荐 １：以 ＢＣＬＣ指南为代表的欧美国家肝癌指南中，肝癌合并ＰＶＴＴ患者被认为不适宜行外科手术切除（Ⅱ-２，Ｂ），对这部分患者的治疗推荐的标准方案为索拉非尼（Ⅰ，Ａ）。　　推荐 ２：美国国立综合癌症网络（ＮＣＣＮ）肝癌指南中，外科手术切除可以作为肝癌合并ＰＶＴＴ患者的治疗选择之一（Ⅱ-１，Ｂ），部分患者可能从中获益；意大利肝脏研究协会提出的肝癌 ＭＤＴ诊断与治疗指南中，对于肝癌合并门静脉Ⅱ、Ⅲ级分支癌栓的患者，可以考虑行外科手术切除，但应由ＭＤＴ仔细评估后决定（Ⅱ-２，Ｂ）。　　 推荐３：亚太肝脏病学会（ＡＰＳＡＬ）推荐对于所有可切除的肝癌患者施行外科手术切除治疗，只要门静脉主干通畅，即使是双侧门静脉受侵犯，仍在推荐切除之列（Ⅱ-２，Ｂ）。 推荐 ４：我国国家卫生和计划生育委员会医政司组织国内专家撰写的《原发性肝癌诊疗规范（２０１１年版）》中，以下情况，肝癌合并ＰＶＴＴ的患者可考虑行外科手术切除（Ⅱ-２，Ｂ）：　　 （１）同时满足以下３点，推荐行姑息性肝切除联合门静脉主干切